Clinical Outcomes of Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) in Patients with Mild and Moderate Left Ventricular Dysfunction: A Single Centre Prospective Cohort Study

Resumo Técnico: Desfechos Clínicos de CABG em Disfunção de VE Leve e Moderada

Definição do Problema
A cirurgia de revascularização do miocárdio com enxerto de artéria coronária (CABG) é uma estratégia de revascularização bem estabelecida para a doença arterial coronariana de múltiplos vasos, particularmente em pacientes com disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo (VE), onde os benefícios de sobrevida sobre a terapia médica foram documentados em estudos marcantes. No entanto, pacientes com disfunção de VE leve a moderada representam um grupo clinicamente heterogêneo que é frequentemente sub-representado em grandes estudos randomizados, apesar de constituírem uma parte substancial da prática cirúrgica contemporânea. Embora evidências emergentes sugiram que mesmo reduções modestas na fração de ejeção do VE (FEVE) correlacionam-se com o aumento dos riscos perioperatórios e piores desfechos a médio prazo, há uma necessidade de dados atualizados do mundo real para definir os resultados clínicos esperados. Este estudo aborda a lacuna de conhecimento sobre se o grau de disfunção de VE pré-operatória (especificamente leve vs. moderada) influencia a recuperação pós-operatória da FEVE e os desfechos clínicos precoces.

Metodologia
Este foi um estudo de coorte observacional prospectivo, de centro único, realizado no Government Stanley Medical College and Hospital em Chennai, Índia.

• População: O estudo recrutou 130 adultos (idades entre 18–65 anos) com doença arterial coronariana comprovada por angiografia submetidos à CABG eletiva. Os critérios de inclusão exigiam FEVE pré-operatória entre 30% e 54% (medida em até duas semanas antes da cirurgia).
• Critérios de Exclusão: Foram excluídos pacientes que necessitavam de CABG de emergência, cirurgia valvular concomitante, disfunção de VE grave (FEVE <30%), cirurgia cardíaca prévia ou doenças sistêmicas significativas.
• Estratificação: A coorte final analisável de 118 pacientes foi estratificada em dois grupos baseados na FEVE pré-operatória:
  • Disfunção de VE Leve: FEVE 41–53% (n=69).
  • Disfunção de VE Moderada: FEVE 31–40% (n=49).
• Coleta de Dados: Foram coletados dados demográficos basais, clínicos, angiográficos e ecocardiográficos. As variáveis perioperatórias incluíram técnica cirúrgica, tempos de circulação extracorpórea e número de enxertos.
• Acompanhamento: As avaliações foram realizadas aos 30 dias e de 3 a 6 meses, com reavaliação ecocardiográfica aos 6 meses. O desfecho primário foi a alteração na FEVE; os desfechos secundários incluíram morbidade hospitalar, mortalidade, duração da internação hospitalar e agravamento da motilidade da parede do VE.
• Análise: A análise estatística utilizou testes paramétricos e não paramétricos, regressão logística multivariada e análise de sobrevivência de Kaplan–Meier, com significância definida em p < 0,05.

Principais Resultados

• Demografia: O grupo com disfunção moderada era ligeiramente mais velho (média de 55,57 vs. 51,41 anos, p=0,013) e apresentava uma proporção maior de homens (81,63% vs. 65,22%). Comorbidades basais, histórico de tabagismo e prevalência de infarto do miocárdio prévio foram comparáveis. A doença de três vasos foi o padrão angiográfico predominante em ambas as coortes.
• Melhora da FEVE: Ambos os grupos demonstraram melhora significativa na FEVE durante o acompanhamento.
  • Basal: Grupo leve (46,91 ± 3,0%) vs. Grupo moderado (37,88 ± 2,78%), p < 0,001.
  • Acompanhamento (6 meses): Grupo leve (51,06 ± 5,85%) vs. Grupo moderado (42,39 ± 5,28%), p < 0,001.
  • Magnitude da Mudança: A melhora absoluta na FEVE foi comparável entre os grupos: 4,14 ± 4,44% (Leve) vs. 4,51 ± 5,35% (Moderado), sem diferença estatisticamente significativa (p = 0,69).
• Desfechos Clínicos:
  • Mortalidade: Não foi observada mortalidade intra-hospitalar em nenhum dos grupos.
  • Permanência Hospitalar: A duração foi comparável (34,41 ± 14,27 dias para o grupo Leve vs. 35,35 ± 17,26 dias para o grupo Moderado; p = 0,76).
  • Anormalidades Valvulares: Anormalidades valvares pós-operatórias foram significativamente mais frequentes no grupo com disfunção de VE leve (47,83%) em comparação ao grupo moderado (20,40%; p = 0,004).
  • Motilidade da Parede: O agravamento da motilidade da parede do VE durante o período intra-hospitalar foi comum em ambos os grupos, mas não diferiu significativamente (66,67% vs. 59,18%; p = 0,52).

Significância e Alegações
O artigo afirma que a CABG é uma estratégia de revascularização segura e eficaz para pacientes com disfunção sistólica de VE leve e moderada. A principal significância dos achados reside em demonstrar que:

1. Recuperação Comparável: Apesar dos valores absolutos de FEVE mais baixos no grupo moderado, a magnitude da recuperação funcional (melhora da FE) é semelhante à dos pacientes com disfunção leve.
2. Perfil de Segurança: A ausência de mortalidade intra-hospitalar e perfis de morbidade semelhantes (permanência hospitalar, agravamento da motilidade da parede) sugerem que a disfunção de VE moderada isoladamente não deve impedir a intervenção cirúrgica, desde que o cuidado perioperatório adequado seja administrado.
3. Estratificação de Risco: Os achados sugerem que a recuperação funcional e os desfechos de curto prazo nesta população podem ser mais favoráveis do que o previsto pelos modelos de risco tradicionais que penalizam fortemente a redução da FE, destacando a necessidade de avaliação clínica individualizada.

Limitações
Os autores reconhecem as limitações do estudo, incluindo seu desenho de centro único, tamanho de amostra modesto e a falta de testes de rotina de viabilidade miocárdica, o que limita a capacidade de prever a recuperação da FE com base na viabilidade tecidual. Além disso, desfechos de longo prazo além do acompanhamento de médio prazo não foram avaliados.