Development and pilot evaluation of an automated screening tool to support prioritised medication review in primary care patients with polypharmacy

Resumo Técnico: Desenvolvimento e Avaliação Piloto do VIGIA

Definição do Problema
A polifarmácia nos cuidados primários é um desafio crescente associado ao aumento dos riscos de admissões hospitalares não planejadas e à inadequação farmacoterapêutica. Embora as revisões estruturadas de medicação sejam uma intervenção clínica central, a revisão sistemática de toda a população de pacientes com polifarmácia não é viável devido às restrições de recursos. As estratégias de priorização existentes muitas vezes carecem de validação, falham em integrar-se com os fluxos de trabalho clínicos ou não vinculam automaticamente o risco de admissão a problemas específicos relacionados com a medicação. Há uma necessidade reconhecida de ferramentas automatizadas e interoperáveis que possam priorizar pacientes para revisão com base no risco e em problemas medicamentosos específicos dentro de contextos de cuidados primários rotineiros.

Metodologia
O estudo empregou uma abordagem de design misto compreendendo duas fases para desenvolver e pilotar o VIGIA (Visor de Grupos terapêuticos potencialmente Inadequados), uma ferramenta de suporte à decisão clínica baseada na web.

• Fase I: Desenvolvimento da Ferramenta

  • Componente de Risco de Admissão Hospitalar: Foi realizado um estudo de predição populacional retrospectivo em 1.607 adultos com polifarmácia (definida como ≥15 prescrições crónicas ativas). Os pacientes foram classificados com base em admissões hospitalares não planejadas em 2020 (excluindo SARS-CoV-2). Modelos de regressão logística e de random forest foram avaliados utilizando covariáveis demográficas e farmacológicas. Para abordar o desequilíbrio de classes (taxa de admissão de aproximadamente 9%), foram aplicadas estratégias de balanceamento de classes (downsampling e upsampling). O modelo com o melhor desempenho interno foi seleciono.
  • Índice de Inadequação Farmacoterapêutica: Um indicador quantitativo foi construído com base em consenso de especialistas e revisão de literatura. Este deteta cinco categorias predefinidas de problemas relacionados com a medicação: duplicações terapêuticas, medicamentos de baixo valor terapêutico, cascata de prescrição, risco de prolongamento do intervalo QT e carga anticolinérgica. Cada item detetado é ponderado por um coeficiente clínico, e um índice global é calculado.
  • Integração: Ambos os componentes foram integrados no VIGIA, uma ferramenta web modular e interoperável com o sistema de prescrição eletrónica do Serviço de Saúde de Andaluzia. Apresenta módulos distintos para farmacêuticos (rastreio, deteção, relatório) e médicos (revisão, tomada de decisão).

• Fase II: Implementação Piloto e Avaliação

  • O protótipo foi implementado em cinco centros de cuidados primários com uma população de referência de 1.079 adultos com polifarmácia.
  • Os farmacêuticos revisaram os pacientes priorizados e geraram relatórios estruturados.
  • Foi aplicado um inquérito de utilidade profissional a 13 profissionais de saúde (7 farmacêuticos, 6 médicos) que utilizaram a ferramenta, avaliando a usabilidade, a poupança de tempo, a confiança na tomada de decisão e a comunicação interprofissional.

Principais Resultados

• Desempenho do Modelo: O modelo de random forest com downsampling demonstrou o maior desempenho interno, atingindo uma AUC média de 0,998, sensibilidade de 0,969 e especificidade de 0,990 através de 100 réplicas. A idade e o número de medicamentos ativos foram identificados como os principais preditores de admissão não planejada.
• Priorização e Deteção: No piloto, o VIGIA priorizou 419 pacientes (38,8% da população de referência). Entre estes, 363 pacientes (86,6%) apresentavam pelo menos uma inadequação farmacoterapêutica, totalizando 1.532 problemas detetados (média de 4,2 por paciente). As duplicações terapêuticas foram a categoria mais frequente (41,3%).
• Feedback Profissional: Todos os 13 profissionais inquiridos (100%) afirmaram que a ferramenta simplificou a tomada de decisão e expressaram intenção de a utilizar novamente. 92,3% reportaram poupança de tempo e melhoria na confiança na tomada de decisão.
  • Nuances de subgrupo: Embora todos os farmacêuticos tenham reportado facilidade de acesso, apenas 33,3% dos médicos o fizeram, citando a falta de integração direta com o registo de saúde eletrónico Diraya como uma barreira. Os médicos consideraram unanimemente (100%) a ferramenta útil para melhorar a qualidade da prescrição.

Principais Contribuições

1. Priorização de Índice Duplo: O desenvolvimento de uma ferramenta que combina um componente de risco de admissão hospitalar baseado em machine learning com um índice de inadequação farmacoterapêutica baseado em regras, permitindo uma priorização baseada no risco que visa problemas de medicação específicos.
2. Integração Operacional: A criação de uma ferramenta web interoperável que funciona dentro dos fluxos de trabalho rotineiros de cuidados primários, permitindo a priorização automatizada diária e a ligação de medicamentos de alto risco a problemas de saúde.
3. Evidência de Viabilidade: Demonstração de que o rastreio automatizado pode identificar uma elevada proporção de pacientes com múltiplos problemas relacionados com a medicação num cenário do mundo real, apoiando a viabilidade de intervenções direcionadas.

Significado e Alegações
O artigo alega que o VIGIA é uma ferramenta viável e interoperável que permite a priorização automatizada e baseada no risco para a revisão da medicação em pacientes com polifarmácia nos cuidados primários. O seu significado reside na capacidade de:

• Mudar a revisão da medicação de uma abordagem oportunista para uma estratégia proativa baseada na população.
• Focar os recursos limitados da farmácia clínica nos pacientes com maior probabilidade de beneficiar de uma revisão estruturada.
• Fornecer aos farmacêuticos e médicos informações acionáveis e específicas por paciente, integrando a modelação preditiva com a deteção de problemas de medicação específicos.
• Apoiar a priorização orientada para a prevenção nos cuidados rotineiros, combinando o risco de admissão com a inadequação farmacoterapêutica.

Os autores observam que, embora a ferramenta apresente um elevado desempenho interno e utilidade profissional, o componente de risco de admissão hospitalar requer validação externa antes de poder ser considerado generalizável. Adicionalmente, o piloto avaliou a viabilidade e a utilidade percebida, mas não mediu resultados clínicos (ex: redução de admissões hospitalares), que é o foco do projeto mais amplo RINGPOL.