Preliminary Evaluation of an Interventional Center-Led Risk-Score-Guided Nursing Pathway for Laparoscopic Adventitial Renal Denervation in Resistant Hypertension

Resumo Técnico: Avaliação Preliminar de um Percurso de Enfermagem Guiado por Pontuação de Risco e Liderado por Centro Intervencionista para Denervação Renal Adventicial Laparoscópica

Problema
A hipertensão resistente, definida como pressão arterial não controlada apesar de mudanças no estilo de vida e do uso de pelo menos três agentes anti-hipertensivos, acarreta uma elevada carga de danos em órgãos-alvo e risco cardiovascular. Embora a Denervação Renal (DRN) tenha ressurgido como uma opção de tratamento baseada em dispositivos, a técnica específica de denervação adventicial laparoscópica apresenta desafios perioperatórios únicos, distintos das abordagens endoluminais baseadas em cateter. Este procedimento envolve a exposição retroperitoneal direta da artéria renal e a ablação circunferencial por radiofrequência da adventícia. Consequentemente, a gestão de enfermagem estende-se além dos cuidados laparoscópicos de rotina para incluir requisitos complexos, tais como a revisão de imagem da artéria renal, o registo preciso de parâmetros de radiofrequência, colaboração hemodinâmica invasiva e seguimento estruturado da pressão arterial a longo prazo. Os pacientes com hipertensão resistente enfrentam riscos perioperatórios significativos, incluindo flutuações acentuadas da pressão arterial, crises hipertensivas, hipotensão transitória, deterioração da função renal e distúrbios eletrolíticos. Os modelos de enfermagem existentes carecem frequentemente de uma abordagem estruturada e estratificada pelo risco para gerir estas complexidades específicas e garantir a continuidade desde a avaliação pré-operatória até aos cuidados de transição pós-alta.

Metodologia
Este estudo utilizou um desenho de coorte retrospectivo de centro único, envolvendo 32 pacientes com hipertensão resistente submetidos a DRN adventicial laparoscópica no Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Soochow entre outubro de 2022 e abril de 2025.

• Agrupamento: Os pacientes foram divididos em dois grupos com base na linha temporal de implementação de um novo protocolo de enfermagem:
  • Grupo de Enfermagem Convencional (n=16): Tratados de outubro de 2022 a junho de 2024, recebendo cuidados perioperatórios de rotina baseados na experiência clínica.
  • Grupo do Percurso Guiado por Pontuação de Risco (n=16): Tratados de julho de 2024 a abril de 2025, recebendo um percurso especializado liderado pela equipa de enfermagem do centro intervencionista em colaboração com as equipas de cardiologia, urologia, anestesiologia e enfermaria.
• Construção da Intervenção: O percurso utilizou uma pontuação de risco de enfermagem de 30 pontos abrangendo dez dimensões: níveis de pressão arterial pré-operatória/flutuação, adesão à medicação, função renal/eletrólitos, comorbilidades cardiovasculares, risco de sangramento, anatomia da artéria renal, risco de anestesia, estado psicológico, capacidade de autocuidado e risco de dor/reabilitação. Os pacientes foram estratificados em categorias de risco baixo (0–9), moderado (10–19) e elevado (20–30).
• Implementação: Com base na estratificação de risco, o percurso introduziu:
  • Medidas de Enfermagem Estratificadas: Cuidados de rotina para risco baixo; monitorização intensificada e planos individualizados para risco moderado; discussão multidisciplinar e monitorização invasiva para pacientes de risco elevado.
  • Sistema de Alerta Vermelho-Amarelo-Verde: Um mecanismo de alerta estruturado para complicações pós-operatórias (ex.: flutuações da pressão arterial, hematúria, alterações da função renal) para acionar ações graduadas de enfermagem.
  • Cuidados de Transição: Treino de diário de pressão arterial doméstica pré-alta e seguimento pós-alta via WeChat/telefone aos 1, 3, 6 e 12 meses.
• Medidas de Desfecho: O desfecho primário foi a amplitude de flutuação máxima da pressão arterial intraoperatória. Os desfechos secundários incluíram métricas de recuperação (deambulação, flatulência, permanência hospitalar), dor (VAS), pontuações psicológicas (HAMA, SAS), capacidade de autocuidado (ESCA), adesão à medicação (MMAS-8), taxas de complicações e controlo da pressão arterial no seguimento.

Resultados Principais

• Comparabilidade de Linha de Base: Ambos os grupos não apresentaram diferenças significativas nas características de base, incluindo idade, sexo, duração da hipertensão, comorbilidades, função renal e pontuação de risco de enfermagem pré-operatória (todos P > 0,05).
• Hemodinâmica Perioperatória e Recuperação: O grupo do percurso demonstrou uma amplitude de flutuação máxima da pressão arterial intraoperatória significativamente menor (20,8% vs. 28,0%, P = 0,009). Também apresentaram tempos significativamente mais curtos para a primeira deambulação (24,2h vs. 30,8h, P = 0,014), primeira flatulência (34,1h vs. 40,4h, P = 0,031) e permanência hospitalar (6,9 dias vs. 8,6 dias, P = 0,015).
• Psicologia e Autogestão: À alta, o grupo do percurso apresentou pontuações de ansiedade significativamente mais baixas (HAMA: 8,9 vs. 11,8, P = 0,035), maior capacidade de autocuidado (ESCA: 141,0 vs. 128,5, P = 0,025) e melhor adesão à medicação (MMAS-8: 7,3 vs. 6,5, P = 0,027).
• Complicações: Embora não estatisticamente significativas devido ao tamanho da amostra, o grupo do percurso mostrou uma tendência numérica para menos casos de hipotensão transitória (6,3% vs. 31,3%, P = 0,172) e pelo menos uma complicação pós-operatória (31,3% vs. 56,3%, P = 0,153).
• Seguimento a Longo Prazo: Entre os pacientes que completaram o seguimento, o grupo do percurso exibiu níveis de pressão arterial sistólica e diastólica mais baixos aos 6 e 12 meses. A taxa de controlo da pressão arterial aos 12 meses mostrou uma tendência ascendente no grupo do percurso (62,5% vs. 31,3%, P = 0,077).

Significado e Alegações
Os autores propõem que este estudo fornece uma avaliação preliminar de um modelo de enfermagem operável especificamente desenhado para o procedimento emergente de DRN adventicial laparoscópica. O significado do trabalho reside em:

1. Extensão do Âmbito da Enfermagem Intervencionista: O percurso consegue colmatar a lacuna entre a cirurgia intervencionista e a gestão perioperatória/a longo prazo, indo além dos cuidados de rotina para abordar as complexidades hemodinâmicas e anatómicas específicas da ablação adventicial.
2. Precisão Estratificada pelo Risco: Ao utilizar uma pontuação de risco multidimensional, o modelo permite a alocação precisa de recursos de enfermagem e a identificação precoce de pacientes de alto risco, facilitando a colaboração multidisciplinar.
3. Melhoria da Continuidade dos Cuidados: A integração de um sistema de alerta vermelho-amarelo-verde e de cuidados de transição estruturados (treino de PA doméstica, seguimento remoto) parece apoiar um melhor controlo da pressão arterial pós-alta e a autoeficácia do paciente.
4. Utilidade Clínica: Os resultados sugerem que este percurso pode reduzir a instabilidade hemodinâmica intraoperatória e acelerar a recuperação pós-operatória sem aumentar as taxas de complicações.

Os autores mantêm um tom modesto, reconhecendo limitações como o desenho retrospectivo de centro único, o pequeno tamanho da amostra e a potencial influência da curva de aprendizagem da equipa cirúrgica. Concluem que, embora o percurso mostre promessa na redução das flutuações da pressão arterial e na melhoria das métricas de recuperação, são necessários futuros estudos multicêntricos prospetivos para confirmar a sua eficácia e reprodutibilidade.