An evidence-based digital workflow for palatal soft tissue graft harvesting: technique description and case report

Resumo Técnico: Um Fluxo de Trabalho Digital Baseado em Evidências para a Colheita de Enxerto de Tecido Mole Palatino

Definição do Problema
A colheita de enxerto de tecido mole palatino é um procedimento rotineiro na cirurgia plástica periodontal, mas acarreta um risco significativo de lesão inadvertida da artéria palatina maior (APM). Tais lesões comprometem o campo cirúrgico, prolongam o tempo operatório e podem afetar a viabilidade do enxerto. Embora revisões sistemáticas (ex.: Tavelli et al.) tenham estabelecido dados populacionais robustos e específicos para cada dente em relação à distância entre a junção amelocementária (JAC) e a APM, a tradução dessa evidência para a sala de cirurgia permanece um desafio. A prática clínica atual baseia-se fortemente na estimativa manual e na palpação, que são dependentes do operador e propensas a erros (com estudos mostrando uma subestimação da localização do forame de até 4 mm). Por outro lado, as modalidades de imagem capazes de mapeamento vascular individualizado, como a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), são frequentemente injustificadas para colheitas rotineiras devido à exposição à radiação (princípio ALARA), enquanto alternativas como ultrassom ou RM estão amplamente indisponíveis nas práticas periodontais padrão.

Metodologia
Os autores descrevem um fluxo de trabalho digital projetado para transferir a evidência anatômica de nível populacional para um guia cirúrgico físico sem a necessidade de TCFC pré-operatória. O processo envolve as seguintes etapas:

1. Aquisição de Dados: Obtém-se um escaneamento intraoral de arco total maxilar utilizando um scanner TRIOS 3, exportado como um arquivo PLY.
2. Planejamento Digital: O escaneamento é importado para uma ferramenta de software de código aberto dedicada. O clínico marca os marcos cervicais palatinos (JAC) dos dentes de referência. O software calcula automaticamente uma janela de colheita 3D baseada nas distâncias médias ponderadas da JAC à APM reportadas por Tavelli et al. Esses valores são ajustados por um desvio padrão e incluem um offset gengival de 2 mm para considerar a posição tecidual fisiológica.
   • Zonas de Segurança Calculadas: Canino (5,0 mm), Primeiro Pré-molar (7,6 mm), Segundo Pré-molar (9,7 mm), Primeiro Molar (8,7 mm), Segundo Molar (10,9 mm).
3. Fabricação do Guia: A geometria da janela de colheita resultante é exportada como um arquivo STL, integrada ao design de um guia cirúrgico usando o 3Shape Dental Designer, e fabricada no consultório através de uma impressora de Processamento de Luz Digital (DLP) (Asiga MAX 2) com resina biocompatível.
4. Aplicação Clínica: O guia é assentado no arco do paciente para definir os limites da incisão. Uma lâmina de bisturi é mantida em contato contínuo com as bordas do guia para realizar a incisão de colheita, garantindo que o corte permaneça dentro da zona de segurança pré-calculada.

Principais Contribuições

• Fluxo de Trabalho Livre de Radiação: A técnica elimina a necessidade de TCFC ao utilizar escaneamentos intraorais de rotina e software de código aberto para aplicar dados anatômicos existentes.
• Precisão Específica por Dente: Diferente de abordagens guiadas anteriores que utilizavam um offset uniforme de 2 mm para todos os dentes, este fluxo de trabalho codifica zonas de segurança variáveis que refletem os riscos anatômicos específicos de cada região dentária (particularmente crítico na região do canino, onde a margem de segurança é mais estreita).
• Reprodutibilidade: Fornece um protocolo digital passo a passo e documentado, acessível a clínicos com scanners intraorais padrão e impressoras de mesa, afastando-se da estimativa dependente do operador.

Resultos
O fluxo de trabalho foi demonstrado em um relato de caso envolvendo uma mulher de 26 anos que necessitava de um enxerto de tecido conjuntivo para cobertura radicular no dente 23 (canino superior esquerdo).

• Ajuste e Função: O guia impresso assentou passivamente, sem necessidade de ajustes.
• Desfecho Cirúrgico: As incisões de colheita foram realizadas estritamente dentro dos limites planejados. A APM não foi atingida e não ocorreram complicações hemorrágicas.
• Cicatrização: O sítio doador palatino cicatrizou sem intercorrências aos 7 e 14 dias, sem sinais de deiscência ou infecção. O enxerto colhido (15 × 5 × 1,5 mm) apresentou qualidade satisfatória e cobriu com sucesso o defeito de recessão.

Significância e Alegações
O artigo postula que este fluxo de trabalho oferece uma "alternativa sistemática à estimativa manual" para a maioria dos pacientes onde o mapeamento vascular individualizado não é clinicamente justificado. Os autores declaram explicitamente que o guia não localiza a artéria de forma individualizada por paciente, nem garante a segurança arterial; em vez disso, ele aplica sistematicamente a melhor evidência populacional disponível ao campo cirúrgico.

A significância é estruturada principalmente como uma ferramenta de padronização e educação. Ao tornar a área de colheita segura explícita — particularmente na região do canino, onde a margem de segurança é mais estreita — o guia serve tanto como um auxílio clínico quanto como uma ferramenta de ensino para reduzir a curva de aprendizado de alunos. Os autores concluem que, embora a validação prospectiva seja necessária, esta abordagem representa um método defensável para integrar a evidência anatômica na prática clínica cotidiana sem as barreiras da radiação ou da disponibilidade de exames de imagem especializados.