Risk stratification and care trajectories in advanced chronic kidney disease: analysis of dialysis initiation and dialysis-free survival in a value-based care model
Este estudo retrospectivo unicêntrico de 166 pacientes com DRC avançada encaminhados para uma clínica multidisciplinar encontrou riscos competitivos substanciais de início de diálise e morte dentro de um ano, com mais de um quarto dos começos sendo não planejados, sugerindo que a análise de risco competitivo e a estratificação baseada em KFRE poderiam melhorar o planejamento de cuidados individualizado e o alinhamento de modalidade em modelos de cuidados baseados em valor.
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Quando os rins começam a falhar, o corpo perde a capacidade de filtrar resíduos e equilibrar fluidos, uma condição conhecida como doença renal crônica. À medida que esta condição piora, os pacientes enfrentam uma encruzilhada difícil: seus rins podem parar de funcionar inteiramente, exigendo que uma máquina assuma o trabalho de filtragem, ou eles podem falecer devido a outros problemas de saúde antes que esse ponto seja alcançado. Esta realidade cria um desafio complexo para os médicos. Eles devem decidir quando preparar um paciente para a diálise, um tratamento que utiliza uma máquina para limpar o sangue, enquanto também gerenciam o risco de o paciente morrer de doença cardíaca ou outras complicações antes mesmo de precisar dessa máquina. Durante anos, as equipes médicas tentaram prever exatamente quando os rins de um paciente falhariam, mas fazer isso com precisão é difícil porque os dois resultados possíveis — precisar de tratamento ou morrer — competem entre si. Se um médico focar apenas na chance de insuficiência renal, ele pode superestimar a necessidade de diálise em pacientes que têm maior probabilidade de morrer por outras causas primeiro.
Uma equipa de investigadores em Portugal analisou recentemente como uma clínica especializada lida com este delicado equilíbrio. Eles estudaram um grupo de adultos com doença renal avançada que foram encaminhados para uma clínica multidisciplinar, um local onde médicos, enfermeiros e outros especialistas trabalham em conjunto para guiar os pacientes através das fases finais da saúde renal. O objetivo era observar como estes pacientes evoluíram ao longo de um curto período, especificamente acompanhando quem iniciou a diálise, quem faleceu antes de a iniciar e quão bem o planeamento da clínica funcionou. Ao utilizar um método que considera o facto de a morte e a diálise serem possibilidades concorrentes, os investigadores descobriram que o caminho para o tratamento raramente é direto. No seu grupo de 166 pacientes, a idade mediana era de 70 anos e a maioria tinha outras condições graves de saúde, como hipertensão ou insuficiência cardíaca. Ao longo do seu período de acompanhamento, cerca de um quarto dos pacientes iniciou a diálise, enquanto quase dez por cento morreram antes de precisarem dela.
O estudo revelou que, mesmo num ambiente de cuidados especializados, a preparação nem sempre é perfeita. Quando os investigadores analisaram os pacientes que iniciaram a diálise, descobriram que mais de um quarto começou o tratamento de forma não planeada e de emergência. Isto geralmente significa que o paciente chegou ao hospital num estado crítico, sem um ponto de acesso permanente para a máquina, forçando os médicos a usar um tubo temporário numa veia grande. Esta é uma forma menos ideal de iniciar o tratamento e está frequentemente associada a piores resultados. Os investigadores também examinaram uma ferramenta chamada Equação de Risco de Insuficiência Renal, que utiliza a idade, o sexo e medições específicas de sangue e urina do paciente para estimar a probabilidade de insuficiência renal num período de dois anos. Eles descobriram que os pacientes com pontuações de risco mais elevadas eram, de facto, mais propensos a iniciar a diálise mais cedo, confirmando que esta ferramenta pode ajudar a identificar quem necessita de atenção urgente. No entanto, a ferramenta só pôde ser utilizada para uma parte do grupo, pois alguns pacientes precoces não tinham todos os resultados necessários dos testes de urina disponíveis.
Apesar da presença de uma equipa dedicada, o estudo destacou que conhecer o risco é apenas metade da batalha; o percurso de cuidados deve corresponder a esse conhecimento. Entre os pacientes que receberam educação sobre as suas opções, cerca de trinta por cento escolheram a diálise peritoneal, um tratamento que utiliza o revestimento do abdómen para filtrar o sangue, e essa escolha foi amplamente respeitada quando iniciaram o tratamento. Isto sugere que, quando os pacientes são informados, podem tomar decisões que se alinham com as suas preferências. Os investigadores também descobriram que os pacientes que foram hospitalizados por problemas relacionados com os rins, tais como sobrecarga de fluidos ou desequilíbrios eletrolíticos, eram significativamente mais propensos a iniciar a diálise rapidamente ou a morrer. Isto indica que uma estadia no hospital é um sinal de alerta de que a condição de um paciente está a tornar-se instável e requer um planeamento imediato e proativo.
Os autores concluem que a gestão da doença renal avançada requer uma abordagem dupla: utilizar ferramentas de risco para prever quem terá uma falha em breve e, simultaneamente, construir planos de cuidados que previnam arranques de emergência. Eles enfatizam que as formas padrão de analisar dados de sobrevivência muitas vezes falham neste campo porque tratam a morte como se fosse uma pausa, em vez de um resultado final. Ao reconhecer que a morte e a diálise são eventos concorrentes, os médicos podem estimar melhor as reais chances de um paciente permanecer vivo sem tratamento. Embora este estudo tenha sido limitado a um único centro e a um período de tempo relativamente curto, oferece um quadro claro da realidade atual: mesmo com boas intenções e equipas especializadas, os arranques não planeados continuam comuns, e é necessária uma melhor integração da previsão de risco com as decisões de cuidados diários para garantir que os pacientes estejam prontos quando o momento chegar.
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