Impact of Evidence-Based Anticoagulation Management on Bleeding Complications in Patients Undergoing Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Quasi-Experimental Study

Quando o coração ou os pulmões de uma pessoa falham tão gravemente que ela não consegue manter o corpo vivo por conta própria, os médicos às vezes recorrem a uma máquina chamada oxigenação por membrana extracorpórea, ou ECMO. Este dispositivo atua como um coração e pulmão artificiais, retirando o sangue do corpo, limpando-o do dióxido de carbono, adicionando oxigênio e bombeando-o de volta para dentro. É uma tá de salvação para os doentes críticos, mas a própria natureza da máquina cria um problema perigoso. À medida que o sangue flui através dos tubos de plástico e para fora do corpo, ele naturalmente tende a coagular, formando bloqueios que podem interromper a máquina e matar o paciente. Para prevenir isso, as equipes médicas devem administrar aos pacientes medicamentos potentes para afinar o sangue, conhecidos como anticoagulantes. No entanto, esses mesmos medicamentos carregam um custo pesado: tornam o paciente propenso a hemorragias graves. O desafio médico tem sido, há muito tempo, encontrar o equilíbrio perfeito — afinar o sangue o suficiente para manter a máquina funcionando sem fazer o paciente sangrar até morrer.

Durante anos, médicos e enfermeiros lutaram com este equilíbrio delicado. Embora grupos internacionais tenham oferecido diretrizes gerais sobre como gerir estes pacientes, houve uma falta de instruções detalhadas, passo a passo, para os enfermeiros à beira do leito que estão, de facto, a observar os pacientes a cada hora. Num hospital em Qingdao, na China, uma equipa de investigadores decidiu testar se um novo plano, cuidadosamente construído com base nas melhores evidências científicas disponíveis, poderia ajudar a resolver este problema. Eles queriam ver se uma abordagem estruturada, que incluía formação específica para o pessoal e regras rigorosas de monitorização, poderia reduzir o número de pacientes que sofriam de hemorragias ou coágulos perigosos enquanto estavam na máquina.

Os investigadores realizaram um estudo envolvendo cinquenta e cinco pacientes adultos que foram colocados em suporte de ECMO. Eles dividiram os pacientes em dois grupos com base no tempo. O primeiro grupo, composto por vinte e seis pacientes, recebeu o cuidado padrão que já estava em vigor antes da introdução do novo plano. O segundo grupo, composto por vinte e nove pacientes, recebeu cuidados sob o novo protocolo baseado em evidências. Para criar este novo protocolo, a equipa reuniu informações de dezenas de estudos de alta qualidade, opiniões de especialistas e diretrizes médicas. Eles sintetizaram este conhecimento em vinte e sete factos fundamentais e transformaram-nos num conjunto prático de regras para o pessoal hospitalar.

O novo plano era abrangente. Começava com a formação da equipa médica, proporcionando-lhes um curso de cinco horas que cobria o funcionamento dos fármacos anticoagulantes, como detetar sinais precoces de hemorragia e como ajustar os tratamentos rapidamente. A equipa recebeu um guia de bolso que resumia as melhores evidências para ter sempre à mão. Todos os dias, os enfermeiros utilizavam uma lista de verificação específica com dezasseis itens diferentes para avaliar o risco de hemorragia de cada paciente. Esta lista de verificação ajudava-os a decidir exatamente quanto medicamento anticoagulante cada pessoa necessitava, em vez de utilizarem uma abordagem de tamanho único. O protocolo também incluía medidas práticas, tais como verificar os circuitos da máquina com uma lanterna a cada turno para procurar coágulos, monitorizar os sinais vitais do paciente a cada hora e utilizar quadros à beira do leito para relembrar todos os objetivos específicos de anticoagulação para aquele dia.

Quando os investigadores compararam os resultados dos dois grupos, as conclusões foram encorajadoras, embora não perfeitas. A melhoria mais marcante foi observada no número de coágulos sanguíneos. No grupo que recebeu o antigo cuidado padrão, metade dos pacientes desenvolveu coágulos. No grupo gerido com o novo plano baseado em evidências, esse número caiu para menos de um quarto. Esta redução foi estatisticamente significativa, o que significa que era muito improvável que tivesse ocorrido por acaso. O plano também teve sucesso em mudar o comportamento do pessoal médico. Antes das novas regras, os enfermeiros seguiam apenas uma fração das verificações de segurança recomendadas. Após a implementação, eles seguiram quase todas, com a conformidade a subir de tão pouco como dezenove por cento para algumas tarefas até quase cem por cento noutras. O conhecimento da equipa médica sobre como gerir estes pacientes complexos também melhorou significamente, com as pontuações nos testes a subir de uma média de setenta e cinco para quase noventa de cem.

Os resultados relativos às hemorragias foram mais complexos, mas ainda assim significativos. No grupo tratado com os métodos antigos, quase metade dos pacientes apresentou complicações hemorrágicas. No grupo tratado com o novo protocolo, esse número caiu para cerca de vinte e quatro por cento. Embora isto represente uma queda substancial de vinte e dois pontos percentuais, os investigadores notaram que a diferença não atingiu o limiar matemático rigoroso para a significância estatística, provavelmente porque o estudo incluiu um número relativamente pequeno de pacientes. Os autores sugerem que, se tivessem estudado mais pessoas, esta redução nas hemorragias poderia ter sido provada como um resultado definitivo. Apesar da falta de certeza estatística nos números das hemorragias, os investigadores concluíram que a queda era grande o suficiente para ser clinicamente importante. O estudo sugere que, ao utilizar uma abordagem estruturada e baseada em evidências que capacite os enfermeiros com diretrizes claras e melhores ferramentas, os hospitais podem reduzir significativamente o risco de coágulos e melhorar a segurança global dos pacientes em máquinas de suporte à vida, mesmo que a batalha contra a hemorragia continue a ser um desafio difícil de conquistar totalmente.