An acoustic coupling fluid improves intraoperative ultrasound image quality during glioma surgery: Results of a Pivotal Multicenter Study (NCT04734444)

Na sala de cirurgia, remover um tumor cerebral é um exercício de precisão de alto risco. Os cirurgiões dependem de imagens em tempo real para ver exatamente onde o tumor termina e onde o cérebro saudável começa, uma distinção que é frequentemente invisível a olho nu. Entre as ferramentas disponíveis, o ultrassom é um cavalo de batalha porque pode ser usado repetidamente ao longo da operação sem interromper a cirurgia. No entanto, conforme o cirurgião esculpe o tumor, surge um problema físico que obscurece a visão. Uma vez que a massa é removida, o espaço vazio é preenchido com um líquido usado para lavar o sangue e os detritos. Este líquido, geralmente uma simples solução de água salgada, comporta-se de forma diferente do tecido cerebral que o rodeia. Quando as ondas sonoras da sonda de ultrassom atingem a fronteira entre o líquido e o cérebro, elas refletem de uma forma confusa, criando um brilho ruidoso e intenso no fundo da imagem. Este brilho pode esconder pequenos fragmentos de tumor remanescente ou fazer com que o tecido saudável pareça ainda doente, deixando o cirurgião incerto se deve parar ou continuar a cortar.

Para resolver este problema específico, uma equipa de neurocirurgiões de cinco hospitais na Europa testou um novo líquido concebido para imitar o próprio cérebro. Num estudo importante envolvendo dezenas de pacientes, compararam a solução padrão de água salgada com este novo fluido, chamado SonoClear. Os resultados mostraram que, quando o novo fluido era utilizado, o brilho confuso desaparecia. As imagens tornaram-se mais claras, permitindo que os cirurgiões vissem as margens do tumor e as profundezas da cavidade cirúrgica com muito mais confiança. O estudo confirmou que este fluido é seguro para uso e não causa danos, oferecendo uma forma direta de melhorar a clareza nos momentos mais críticos da cirurgia de tumor cerebral.

O desafio de ver claramente dentro do cérebro durante a cirurgia não é novo, mas a física por trás da distorção visual é específica. À medida que um cirurgião remove um glioma, um tipo de tumor que cresce dentro do tecido cerebral, ele deve verificar constantemente o seu progresso utilizando uma sonda de ultrassom. Este dispositivo envia ondas sonoras para o cérebro e escuta os ecos para construir uma imagem. No início da operação, a sonda assenta contra o cérebro e a imagem é clara. Mas à medida que o tumor é retirado, a cavidade enche-se com fluido de irrigação para manter a área limpa. Os fluidos médicos padrão, como o soro fisiológico, são muito mais finos que o tecido cerebral. Quando as ondas de ultrassom passam do fluido para o cérebro, a mudança súbita de densidade faz com que as ondas se espalhem e criem um sinal artificial brilhante sob a cavidade. Este sinal parece uma nuvem de estática que pode tanto mascarar um minúsculo pedaço de tumor restante como criar um alarme falso que parece um tumor onde não existe nenhum. Os cirurgiões tentaram contornar isto alterando o ângulo da sonda ou utilizando diferentes técnicas de varredura, mas estes métodos dependem fortemente da habilidade do operador individual e não corrigem o desajuste subjacente entre o fluido e o cérebro.

Para abordar isto, os investigadores desenvolveram um fluido que corresponde às propriedades acústicas do tecido cerebral. Este novo líquido, o SonoClear, é concebido para se comportar exatamente como o cérebro quando as ondas sonoras o atingem, evitando a formação do brilho intenso. O estudo, realizado em cinco centros médicos na Itália, Alemanha e Eslováquia, colocou este fluido à prova num cenário cirúrgico real. Quarenta e quatro pacientes com suspeita de gliomas foram inscritos. Durante a cirurgia, a equipa realizou uma sequência específica de eventos. Primeiro, preencheram a cavidade cirúrgica com a solução padrão de água salgada e tiraram imagens de ultrassom em dois momentos críticos: quando o tumor estava cerca de oitenta por cento removido e quando o cirurgião declarava a operação terminada. Depois, substituíram a água salgada pelo novo fluido SonoClear e tiraram outro conjunto de imagens do mesmo local, apenas alguns minutos depois. Esta abordagem "emparelhada" permitiu uma comparação direta, lado a lado, no mesmo paciente, garantindo que quaisquer diferenças nas imagens se deviam ao fluido e não à anatomia única do paciente.

Os resultados desta comparação foram impressionantes. Quando as imagens foram analisadas por um laboratório independente, o novo fluido reduziu significativamente o sinal brilhante e ruidoso que normalmente obscurece a visão. Os investigadores mediram isto comparando a clareza da imagem com o ruído de fundo, descobrindo que o fluido padrão produzia quase o dobro do sinal confuso em comparação com o novo fluido. Esta redução de ruído significou que as partes profundas da cavidade cirúrgica, que são normalmente as mais difíceis de ver, se tornaram muito mais visíveis. A melhoria não foi apenas um número num gráfico; foi uma diferença tangível no que os cirurgiões podiam ver. Cinco neurocirurgiões experientes, que não sabiam qual fluido era usado em cada imagem, revisaram as fotos e avaliaram a qualidade. Eles deram consistentemente pontuações mais altas às imagens tiradas com o novo fluido, observando que era mais fácil distinguir entre o cérebro saudável e o tumor restante. A melhoria média nas suas classificações foi substancial, indicando uma mudança clara na confiança e na interpretabilidade.

A segurança foi uma preocupação primária, pois a introdução de qualquer nova substância no cérebro exige cautela extrema. O estudo acompanhou cada paciente durante trinta dias após a cirurgia e fez um acompanhamento através de uma chamada seis meses depois. Os investigadores procuraram quaisquer sinais de que o fluido tenha causado complicações, tais como infeções, convulsões ou alterações inesperadas nas RM pós-operatórias. Os resultados foram tranquilizadores: não foram registrados eventos adversos graves ligados ao fluido. As poucas complicações que ocorreram, como convulsões ou infeções, eram riscos típicos da própria cirurgia cerebral e não foram causadas pelo novo líquido. Nos pacientes que realizaram exames de RM de acompanhamento, as imagens mostraram apenas as alterações esperadas da cirurgia, sem evidência de que o fluido permanecesse no cérebro ou causasse danos. Isto confirmou que o fluido pode ser usado com segurança e removido eficazmente antes do fim da cirurgia.

O estudo conclui que este novo fluido oferece uma vantagem significativa sobre a lavagem padrão de água salgada usada na neurocirurgia atual. Ao corresponder às propriedades naturais do cérebro, elimina a distorção visual que tem atormentado há muito tempo os cirurgiões que tentam ver as partes mais profundas de uma cavidade tumoral. Embora o estudo se tenha focado na qualidade das imagens e na segurança do fluido, não mediu se estas imagens mais claras levaram a uma maior remoção de tumor ou a uma melhor sobrevivência a longo prazo para os pacientes. Essas questões permanecem para investigações futuras. No entanto, a evidência é clara de que, para o cirurgião que está na mesa de operações, o novo fluido proporciona uma visão mais nítida e fiável no momento em que essa visão é mais necessária. Transforma uma imagem turva e ambígua numa imagem clara, dando à equipa médica uma melhor oportunidade de distinguir entre o que precisa de ser removido e o que deve ser deixado para trás.