Discordance among creatinine- and cystatin C-based eGFR equations and its impact on chronic kidney disease staging in older adults: a cross-sectional study

Declaração do Problema
O estadiamento da Doença Renal Crônica (DRC) depende fortemente da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe). Embora a creatinina sérica seja o marcador padrão para o cálculo da TFGe, ela é influenciada por determinantes não relacionados à TFG, como massa muscular, ingestão de proteína dietética e secreção tubular. Esta limitação é particularmente aguda em adultos mais velhos, onde a sarcopenia e a redução da ingestão de proteínas podem levar as equações baseadas em creatinina a superestimar a função renal. Embora as diretrizes atuais recomendem a incorporação da cistatina C — um marcador menos dependente da massa muscular — para melhorar a precisão, a mudança ou combinação de marcadores frequentemente resulta em uma discordância significativa entre os estimados de TFGe. Esta discordância pode alterar o estadiamento da DRC, afetando, assim, o manejo clínico, a dosagem de medicamentos e a estratificação de risco. Há uma necessidade de quantificar a extensão desta discordância e seu impacto no estadiamento em populações de adultos mais velhos, especificamente no contexto da demografia diversificada da Malásia.

Metodologia
Os autores conduziram um estudo transversal envolvendo 721 adultos com 65 anos ou mais no University Malaya Medical Centre (UMMC). Os participantes foram selecionados com base na medição concomitante de creatinina sérica e cistatina C como parte do cuidado clínico de rotina. Pacientes em terapia de substituição renal ou que careciam de dados antropométricos necessários foram excluídos.

O estudo calculou a TFGe utilizando cinco equações CKD-EPI distintas:

1. CKD-EPI 2009 (Creatinina)
2. CKD-EPI 2021 (Creatinina, livre de raça)
3. CKD-EPI 2012 (Cistatina C)
4. CKD-EPI 2012 (Creatinina–Cistatina C)
5. CKD-EPI 2021 (Creatinina–Cistatina C, livre de raça)

O estadiamento da DRC foi atribuído de acordo com as categorias de TFG do KDIGO (G1–G5). O estudo não utilizou um padrão de referência de TFG medida (TmFG); em vez disso, avaliou a concordância entre as diferentes equações de estimativa. As análises estatísticas incluíram comparações pareadas usando o teste de Wilcoxon para postos sinalizados, avaliação de concordância via correlação de Pearson, coeficientes de correlação intraclasse (ICC) e análise de Bland–Altman. O estudo definiu especificamente "grande discordância negativa" como uma TFGe baseada em cistatina C pelo menos 30% inferior à TFGe baseada em creatinina. A regressão logística multivariável foi utilizada para identificar preditores independentes desta discordância.

Principais Resultados

• Viés Sistemático: Em relação à equação de creatinina CKD-EPI 2009, a equação de cistatina C CKD-EPI 2012 retornou sistematicamente valores de TFGe mais baixos, com um viés médio de 16,7 mL/min/1,73 m² e um ICC moderado de 0,669.
• Impacto na Reclassificação: O uso da equação de cistatina C isoladamente resultou em um reestadiamento substancial das categorias de DRC. Especificamente, 459 participantes (63,7%) foram reclassificados para estágios de DRC mais avançados em comparação com a estimativa baseada em creatinina. Apenas 1,7% sofreram o reestadiamento para níveis inferiores (down-staged).
• Equações Combinadas: As equações combinadas de creatinina–cistatina C atenuaram a discordância. A equação combinada CKD-EPI 2021 apresentou um viés médio menor (5,6 mL/min/1,73 m²) e maior concordância (ICC 0,923) em comparação com as equações de marcador único. No entanto, ela ainda reclassificou 25,9% dos participantes para estágios superiores em relação ao baseline de creatinina de 2009.
• Preditores de Discordância: A grande discordância negativa (TFGe de cistatina C >30% inferior à TFGe de creatinina) foi observada em 33,8% da coorte. A análise multivariável identificou três preditores independentes para esta discordância:
  • Idade avançada (Razão de Chances [OR] 1,060 por ano)
  • IMC mais elevado (OR 1,075 por kg/m²)
  • Diabetes mellitus (OR 1,620)
• Distribuição Demográfica: O grupo discordante era significativamente mais velho, possuía maior IMC e uma maior prevalência de diabetes em comparação com o grupo concordante. A distribuição étnica também variou, com uma proporção maior de participantes malaios no grupo discordante.

Significância e Alegações
O artigo alega que, em adultos malaios mais velhos, a escolha do marcador de filtração altera substancialmente o estadiamento da DRC. O estudo destaca que confiar exclusivamente na TFGe baseada em creatinina pode levar ao subdiagnóstico de DRC avançada nesta demografia, uma vez que as estimativas baseadas em cistatina C frequentemente reclassificam os pacientes para estágios mais graves.

Os autores afirmam que, embora as equações combinadas forneçam estimativas mais consistentes e intermediárias, elas não eliminam totalmente a reclassificação. A identificação de idade avançada, IMC elevado e diabetes como preditores independentes de grande discordância negativa sugere que a TFGe baseada em creatinina é menos confiável nestes grupos de alto risco específicos. Consequentemente, o artigo apoia o uso direcionado de testes de cistatina C e equações combinadas para pacientes idosos com estas comorbidades para garantir um estadiamento preciso, o que influencia diretamente os cronogramas de monitoramento, encaminhamentos para nefrologia e dosagem de medicamentos.

Os autores explicitamente observam a limitação do estudo quanto à ausência de um padrão de referência de TFG medida (TmFG), esclarecendo que seus achados quantificam a concordância entre equações, em vez da precisão absoluta contra um padrão-ouro. No entanto, argumentam que, em cenários clínicos onde a TmFG não está disponível, compreender a magnitude da variação entre as equações padrão é crítico para o manejo do cuidado ao paciente. Os achados alinham-se com as diretrizes KDIGO 2024, que recomendam equações combinadas quando disponíveis, e fornecem dados localmente relevantes para uma população multiétnica do Sudeste Asiático.