Active Cerebrospinal Fluid Exchange with IRRAflow® in Difficult Cerebrospinal Fluid: A Multicenter Italian Retrospective Cohort Study

Resumo Técnico: Troca Ativa de Líquido Cerebrospinal com IRRAflow® em CSF Difícil

Definição do Problema
A drenagem ventricular externa (DVE) é o padrão de cuidado para a diversão do líquido cerebrospinal (LCS) e controle da pressão intracraniana em cuidados neurocríticos. No entanto, os sistemas de drenagem passiva convencional frequentemente falham quando o LCS é hemorrágico, rico em proteínas, repleto de detritos ou purulento. Nestes cenários de "LCS difícil", a oclusão do cateter e as interrupções no tratamento são frequentes, comprometendo a continuidade terapêutica e aumentando o risco de infecção e outros problemas relacionados ao dispositivo. Enquanto a Troca Ativa de Líquido Cerebrospinal (ACE) utilizando o sistema de duplo lúmen IRRAflow® oferece irrigação controlada com drenagem equilibrada em um circuito fechado, a literatura existente permanece heterogênea, majoritariamente observacional e limitada a séries de casos ou pequenos coortes. Há uma carência de dados prospectivos multicêntricos que caracterizem a segurança da ACE em diferentes indicações clínicas, durações de exposição e processos de cuidados locais.

Metodologia
Este estudo é um estudo de coorte observacional retrospectivo multicêntrico realizado em sete centros de neurocirurgia e cuidados neurocríticos italianos entre 1º de outubro de 2022 e 30 de dezembro de 2025.

• Participantes: 56 pacientes adultos (≥18 anos) tratados com IRRAflow® para patologia de LCS hemorrágica ou infecciosa.
• Indicações: Os casos foram categorizados em dois macrogrupos mutuamente exclusivos:
  1. Hemorrágicos (69,6%): Incluindo hemorragia intraventricular, hemorragia intracerebral com extensão ventricular, hemorragia subaracnoidea aneurismática com envolvimento ventricular e um subgrupo específico de hematomas subdurais crônicos (HSDc) manejados com irrigação.
  2. Infecciosos (30,4%): Incluindo ventriculite, meningite ou condições com LCS purulento/repleto de detritos.
• Intervenção: O sistema IRRAflow® (cateter de duplo lúmen de 9 Fr) foi utilizado para irrigação ativa e drenagem unidirecional por gravidade. As configurações (padrões de ciclo, doses de irrigação, alarmes) foram determinadas pelo julgamento clínico local em vez de um protocolo padronizado, refletindo a prática do mundo real.
• Desfechos:
  • Primário: Ocorrência de ≥1 evento adverso (EA) durante o uso do dispositivo (oclusão, remoção não planejada, infecção relacionada ao dispositivo, abscesso intracraniano). Os EAs foram relatados como proporções e taxas por 100 dias-dispositivo para considerar as variações nas durações de exposição.
  • Secundário: Mudanças na Escala de Coma de Glasgow (ECG), status clínico aos 30 dias (melhorou/estável/piorou/óbito), Escala de Rankin Modificada (mRS) e evolução neurorradiológica.
• Análise: A análise estatística utilizou R, empregando estatística descritiva, testes de Mann-Whitney U, testes t e testes exatos de Fisher. Devido à escassez de eventos, a modelagem multivariável foi limitada, e o estudo baseou-se fortemente no relato ajustado pela exposição.

Resultados Principais

• Características da Coorte: A idade média foi de 60,0 anos; 66,1% eram do sexo masculino. A mediana da duração do dispositivo foi de 7 dias (IQR 4–11), com uma exposição total de 473 dias-dispositivo. Casos infecciosos tiveram uma mediana de duração mais longa (8 dias) em comparação aos casos hemorrágicos (6 dias).
• Resultados de Segurança:
  • No geral, 19,6% (11/56) dos pacientes apresentaram ≥1 EA durante o uso do dispositivo (oclusão, remoção não planejada, infecção relacionada ao dispositivo, abscesso intracraniano).
  • Dependência de Indicação: A segurança variou significativamente conforme a indicação. EAs ocorreram em apenas 2,6% (1/39) dos casos hemorrágicos versus 58,8% (10/17) dos casos infecciosos.
  • Taxas Ajustadas pela Exposição: Quando normalizadas para 100 dias-dispositivo, a taxa de EA foi de 0,38 para indicações hemorrágicas versus 4,78 para indicações infecciosas (Razão de Taxa 12,63, p=0,0018).
  • EAs específicos incluíram oclusão/mau funcionamento (7,1%), remoção não planejada (7,1%), infecção relacionada ao dispositivo (3,6%) e abscesso intracraniano (1,8%). Não foram relatadas complicações hemorrágicas relacionadas à inserção.
• Trajetórias Clínicas e Radiológicas:
  • A ECG média melhorou de 8,92 pré-tratamento para 10,64 pós-tratamento (p=0,001).
  • Aos 30 dias, 58,9% dos pacientes apresentaram melhora, 17,9% estabilidade, 3,6% piora e 19,6% óbito.
  • Entre os sobreviventes com mRS documentado (n=39), 43,6% alcançaram um desfecho favorável (mRS 0–2).
  • O acompanhamento neurorradiológico (n=38) mostrou melhora em 57,9%, estabilidade em 13,2% e piora em 28,9%. Todos os pacientes com piora radiológica morreram dentro de 30 dias.
• Análise de Subgrupo (HSDc): Nos 12 pacientes tratados para hematoma subdural crônico, não houve eventos adversos e não houve mortalidade aos 30 dias, com 90,9% alcançando um mRS favorável.
• Aceitabilidade: A propensão dos clínicos para reutilizar o sistema foi de 98,2% (55/56).

Significância e Alegações
Os autores concluem que a ACE baseada no IRRAflow® é viável e altamente aceitável em ambientes de cuidados neurocríticos do mundo real. No entanto, o estudo enfatiza que a segurança não é uniforme em todas as populações de pacientes. Em vez disso, o risco depende fortemente do contexto clínico (indicação) e da duração da exposição ao dispositivo.

• Segurança Dependente do Contexto: Os dados sugerem que condições infecciosas representam um ambiente de alto risco para qualquer dispositivo ventricular devido à carga inflamatória e manipulação prolongada, resultando em uma carga de EA significativamente maior mesmo após o ajuste de exposição. Por outro lado, indicações hemorrágicas parecem ser um cenário operacional mais favorável para a ACE, com baixas taxas de EA por dia-dispositivo.
• Abordagem Orientada ao Processo: Os achados apoiam a visão da ACE não como uma substituição genérica de dispositivo, mas como uma intervenção sensível ao protocolo. Os autores argumentam que os desfechos refletem a interação entre indicação, qualidade do LCS, duração da exposição e variáveis do processo de cuidado.
• Direções Futuras: O artigo afirma modestamente que a generalização da eficácia ampla é prematura. Em vez disso, defende uma mudança para estudos prospectivos específicos por indicação que utilizem métricas de segurança baseadas na exposição (eventos por 100 dias-dispositivo) e variáveis de processo padronizadas (dose de irrigação, balanço líquido, manejo de alarmes). O estudo posiciona-se como um sinal de segurança pragmático que valida a necessidade de uma avaliação mais rigorosa e protocolizada antes que alegações causais sobre benefício clínico possam ser estabelecidas.