Early Trabecular Bone Remodeling and Paraspinal Muscle Preservation After Unilateral Biportal Endoscopic Versus Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for Mild Degenerative Lumbar Spondylolisthesis: A Retrospective Comparative Study

Resumo Técnico: Remodelação Precoce do Osso Trabecular e Preservação do Músculo Paraespinhal Após Fusão Intervertebral Lombar Transforaminal Unilateral por Endoscopia Biportal versus Minimamente Invasiva

Definição do Problema
A espondilolistese degenerativa lombar (EDL) é uma condição prevalente, particularmente entre a população idosa, que frequentemente necessita de intervenção cirúrgica quando os tratamentos conservadores falham. Embora a fusão lombar, especificamente a Fusão Intervertebral Lombar Transforaminal (TLIF), seja um tratamento padrão, as abordagens abertas tradicionais causam trauma significativo nos tecidos moles, levando à atrofia muscular e maiores taxas de infecção. A TLIF Minimamente Invasiva (MIS-TLIF) reduziu esse trauma, mas depende de retratores tubulares que podem causar lesão isquêmica nos músculos paraespinais devido à retração prolongada e visualização limitada. A TLIF por Endoscopia Biportal Unilateral (UBE-TLIF) surgiu como uma alternativa, oferecendo um campo cirúrgico mais claro e irrigação mediada por fluidos. No entanto, dados comparativos relativos aos impactos biológicos específicos destas duas técnicas minimamente invasivas — especificamente quanto à remodelação precoce do osso trabecular (TBR) durante o processo de fusão e à preservação da morfologia do músculo paraespinhal — permanecem insuficientes. Este estudo aborda a necessidade de avaliar se a UBE-TLIF oferece vantagens distintas sobre a MIS-TLIF em termos de alívio da dor pós-operatória precoce, parâmetros perioperatórios, osseointegração precoce e preservação muscular para EDL leve de nível único.

Metodologia
O estudo empregou um desenho comparativo retrospectivo de centro único envolvendo 80 pacientes com espondilolistese degenerativa lombar leve de nível único (Grau de Meyerding I) tratados entre março de 2020 e janeiro de 2025. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 40 tratados com UBE-TLIF e 40 com MIS-TLIF. As características basais, incluindo idade, sexo, IMC e pontuações pré-operatórias de dor/incapacidade, eram comparáveis entre os grupos.

• Técnicas Cirúrgicas:
  • UBE-TLIF: Realizada através de duas pequenas incisões (portais de visão e de trabalho) no lado sintomático. O procedimento utilizou irrigação contínua com solução salina, visualização endoscópica para descompressão e preparação da placa terminal, e fixação percutânea de parafuso pedicular.
  • MIS-TLIF: Realizada através de uma única incisão de 2 cm utilizando um sistema de retrator tubular (abordagem de Wiltse) com assistência microscópica, seguida de descompressão semelhante, inserção de cage e fixação percutaneous de parafuso.
• Medidas de Desfecho:
  • Clínicas: Escala Visual Analógica (EVA) para dor nas costas e nas pernas, Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) e escores de MacNab modificados em vários intervalos (pré-op, 3 dias, 3 meses, 12 meses).
  • Perioperatórias: Tempo operatório, perda sanguínea intraoperatória e tempo de internação hospitalar.
  • Radiológicas (Fusão & Osso): Taxas de fusão avaliadas aos 6 e 12 meses usando o sistema de graduação de Bridwell. A Remodelação Precoce do Osso Trabecular (TBR) foi avaliada via TC aos 3 meses, definida como estruturas trabeculares de alta densidade estendendo-se da interface cage-placa terminal em direção aos parafusos pediculares.
  • Radiológicas (Músculo): A atrofia da Área de Secção Transversa (AST) do músculo multifidus e as taxas de infiltração de gordura foram quantificadas através de RM aos 12 meses pós-operatórios.
• Análise Estatística: Testes t de amostras independentes e testes qui-quadrado foram utilizados, com um nível de significância de P < 0,05.

Principais Contribuições e Resultados
O estudo fornece uma comparação multidimensional entre UBE-TLIF e MIS-TLIF, destacando diferenças biológicas e clínicas específicas:

1. Parâmetros Perioperatórios: O grupo UBE-TLIF demonstrou significativamente menos perda de sangue intraoperatória (163,95 mL vs. 234,20 mL) e menor tempo de internação hospitalar (8,05 dias vs. 9,38 dias) em comparação com o grupo MIS-TLIF. No entanto, a UBE-TLIF exigiu um tempo operatório significativamente maior (143,50 min vs. 114,70 min).
2. Desfechos Clínicos: Ambos os grupos alcançaram melhorias significativas na dor e na função. Notavelmente, o grupo UBE-TLIF relatou pontuações de EVA para dor lombar significativamente menores aos 3 dias pós-operatórios (2,98 vs. 3,62). Não foram observadas diferenças significativas nas pontuações de EVA para dor nas costas ou pernas, pontuações de ODI ou pontuações de satisfação de MacNab aos 3 ou 12 meses.
3. Remodelação Precoce do Osso Trabecular (TBR): Aos 3 meses pós-operatórios, o grupo UBE-TLIF apresentou uma taxa significativamente maior de TBR positiva (57,5%) em comparação com o grupo MIS-TLIF (30%). Isso correlacionou-se com uma taxa de fusão significativamente maior aos 6 meses para UBE-TLIF (85,0% vs. 65,0%), embora as taxas de fusão tenham convergido aos 12 meses.
4. Preservação do Músculo Paraespinhal: Aos 12 meses, o grupo UBE-TLIF exibiu significativamente menos atrofia do músculo multifidus (29,50% vs. 34,04%) e menores taxas de infiltração de gordura (34,85% vs. 38,19%) em comparação com o grupo MIS-TLIF.

Significância e Alegações
Os autores concluem que, embora ambos os métodos, UBE-TLIF e MIS-TLIF, proporcionem desfechos clínicos satisfatórios a médio prazo para EDL leve de nível único, a UBE-TLIF demonstra vantagens específicas na fase pós-operatória precoce e no ambiente de fusão biológica.

• Recuperação Precoce: A superioridade no alívio precoce da dor (Dia 3) e a redução da atrofia muscular/infiltração de gordura no grupo UBE-TLIF são atribuídas ao evitar a pressão prolongada e fixa do retrator, que pode causar lesão isquêmica na MIS-TLIF. A irrigação contínua com solução salina na UBE-TLIF pode também reduzir a inflamação local e a temperatura dos tecidos.
• Ambiente de Fusão Biológica: A maior taxa de TBR precoce no grupo UBE-TLIF sugere um microambiente mais favorável para a osseointegração precoce. Os autores propõem que a visualização endoscópica direta permite uma remoção mais completa da placa cartilaginosa preservando a integridade óssea, facilitando um melhor contato entre o enxerto e a placa terminal e a transferência de carga.
• Implicação Clínica: A UBE-TLIF parece minimizar a lesão de tecidos moles e promover processos biológicos de fusão espinal de forma mais eficaz do que a MIS-TLIF, potencialmente levando a uma trajetória de recuperação inicial mais rápida. O tempo operatório mais longo observado é atribuído à curva de aprendizado associada à técnica endoscópica, e não a uma desvantagem inerente.

O estudo reconhece limitações, incluindo sua natureza retrospectiva, o desenho de centro único e o período de acompanhamento relativamente curto para avaliar a estabilidade da fusão a longo prazo. Os autores sugerem que a TBR pode servir como um biomarcador de imagem promissor para prever a progressão da fusão, justificando novas investigações em estudos prospectivos e multicêntricos.