Comparison of Ease of Endotracheal Intubation Between Left Head Rotation and Sniffing Position: A Randomised Controlled Trial

Resumo Técnico: Comparação da Facilidade de Intubação Endotraqueal entre a Rotação da Cabeça para a Esquerda e a Posição de Sniffing

Definição do Problema
A intubação traqueal bem-sucedida via laringoscopia direta depende fortemente da otimização da posição da cabeça e do pescoço para alinhar os eixos oral, faríngeo e laríngeo. A "posição de sniffing" (flexão da coluna cervical inferior combinada com extensão na articulação atlanto-occipital) é o padrão convencional. No entanto, sua superioridade não é consistente em todos os pacientes e não garante a visualização glótica ideal ou o sucesso na primeira tentativa em todos os casos. Embora manobras adjuvantes como o jaw thrust ou manipulação laríngea externa sejam utilizadas para compensar, há uma necessidade de avaliar alternativas simples e não invasivas. A rotação da cabeça para a esquerda, uma manobra que desloca lateralmente a língua e a epiglote para reduzir o congestionamento faríngeo posterior, foi descrita em literatura limitada (ex., Yezid et al., 2019), mas permanece relativamente desconhecida e pouco estudada em comparação com a posição de sniffing.

Metodologia
Este ensaio clínico randomizado prospectivo foi conduzido em um instituto de ensino de cuidados terciários na Índia entre julho e dezembro de 2024. O estudo incluiu 54 pacientes adultos (status físico ASA I–II, classe de Mallampati I–III, IMC 18,5–35 kg/m²) programados para cirurgia eletiva sob anestesia geral. Os pacientes foram designados aleatoriamente para um de dois grupos:

• Grupo A (Rotação da Cabeça para a Esquerda): A cabeça foi rotacionada aproximadamente 45° para a esquerda, mantendo a flexão neutra do pescoço.
• Grupo B (Posição de Sniffing): A cabeça foi colocada na posição de sniffing padrão utilizando um anel de cabeça incompressível para alinhar o meato acústico externo e a incisura esternal.

Todas as intubações foram realizadas com uma lâmina Macintosh por um anestesiologista sênior (>10 anos de experiência). Os desfechos primários foram a classificação modificada de Cormack–Lehane (CL) para visualização glótica e a Escala de Dificuldade de Intubação (IDS) para dificuldade geral. Os desfechos secundários incluíram o tempo para intubação e a frequência de manobras de resgate (ex., técnicas alternativas, operadores adicionais). A análise estatística utilizou testes de Qui-quadrado para variáveis categóricas e testes de Mann–Whitney U ou testes t não pareados para variáveis contínuas, com um nível de significância de P < 0,05.

Principais Resultados
O estudo descobriu que a rotação da cabeça para a esquerda proporcionou condições de intubação comparáveis à posição de sniffing, sem diferenças estatisticamente significativas nos desfechos primários:

• Visualização Glótica: Não houve diferença significativa nos graus de CL modificados entre os grupos. Graus 1 foram alcançados em 66,7% do Grupo A e 74,1% do Grupo B (P = 0,354).
• Dificuldade de Intubação: Os escores totais de IDS foram semelhantes (1,22 vs. 1,07; P = 0,646). A distribuição das categorias de dificuldade ("Fácil", "Levemente difícil", "Dificuldade moderada–maior") não apresentou diferença significativa (P = 0,351).
• Tempo para Intubação: O tempo médio para intubação foi comparável entre os grupos (70,3 segundos vs. 66,5 segundos; P = 0,253).
• Sucesso na Primeira Tentativa: A taxa de intubação bem-sucedida na primeira tentativa foi semelhante (66,7% vs. 59,3%; P = 0,573).

Diferença Notável:
A única diferença estatisticamente significativa observada foi a necessidade de manipulação laríngea externa. Esta manobra foi necessária em 14,8% dos pacientes no grupo de rotação da cabeça para a esquerda, comparado a 0% no grupo de posição de sniffing (P = 0,039).

Significância e Alegações
Os autores concluem que a rotação da cabeça para a esquerda é uma alternativa prática, segura e de custo zero para a posição de sniffing na laringoscopia direta em adultos com vias aéreas previstas como normais. Embora o estudo não tenha demonstrado superioridade da rotação da cabeça para a esquerda em termos de visualização glótica ou dificuldade geral, estabeleceu não-inferioridade em relação a essas métricas.

O artigo postula que a maior necessidade de manipulação laríngea externa no grupo de rotação da cabeça para a esquerda pode ser atribuída a:

1. Geometria das Vias Aéreas: A posição de sniffing pode oferecer um alinhamento mais otimizado do eixo visual com a curva das vias aéreas, enquanto a rotação da cabeça para a esquerda pode exigir pequenos ajustes.
2. Familiaridade do Operador: Os anestesiologistas são altamente acostumados à posição de sniffing; a relativa falta de familiaridade com a rotação da cabeça para a esquerda pode ter necessitado de manipulação adicional para alcançar a visualização.

O estudo enfatiza que, apesar da necessidade de uma manipulação externa ligeiramente maior, a rotação da cabeça para a esquerda continua sendo uma opção viável que não compromete as taxas de sucesso e a segurança da intubação, ofereando uma manobra simples para clínicos considerarem quando a posição padrão for suboptimal. Os autores reconhecem limitações, incluindo a falta de cegamento (devido à natureza visível da intervenção) e a exclusão de pacientes com vias aéreas difíceis, sugerindo que pesquisas futuras explorem esta manobra em cenários de vias aéreas mais complexos.