Germline variants in pheochromocytomas, paragangliomas and pituitary adenomas: Expanding the genetic landscape to DNA repair and telomere maintenance genes

Resumo Técnico: Variantes Germinativas em Feocromocitomas, Paragangliomas e Adenomas Hipofisários

Definição do Problema
Feocromocitomas e paragangliomas (PPGL) e adenomas hipofisários (PA) são tumores neuroendócrinos com componentes hereditários estabelecidos. Embora se estime que até 40% dos casos de PPGL e aproximadamente 5% dos casos de PA tenham uma origem genética, o panorama genético atual é amplamente definido por um conjunto específico de genes associados ao neuroendócrino (ex: VHL, SDHx, RET, MEN1, AIP). No entanto, a etiologia genética permanece inexplicada em uma parcela significativa de pacientes. Além disso, a contribuição potencial de genes envolvidos no reparo do DNA (ex: ATM, CHEK2, MUTYH) e na manutenção dos telômeros (ex: TERT, POT1) para a predisposição a esses tumores endócrinos específicos ainda não foi investigada minuciosamente. Este estudo aborda a necessidade de expandir o painel de triagem genética além dos genes neuroendócrinos tradicionais para avaliar a prevalência de variantes germinativas patogênicas em genes de reparo do DNA e de manutenção de telômeros dentro das coortes de PPGL e PA.

Metodologia
O estudo analisou duas coortes independentes e não relacionadas, compreendendo um total de 101 pacientes:

1. Coorte PPGL: 77 pacientes (idade mediana 59; 52% mulheres) diagnosticados com feocromocitoma, paraganglioma ou síndromes relacionadas (ex: síndrome de Reed).
2. Coorte PA: 24 pacientes (idade mediana 44,5; 62,5% mulheres) diagnosticados com vários subtipos de adenoma hipofisário, incluindo macroadenomas não funcionantes, acromegalia e prolactinomas.

Análise Genética:

• Sequenciamento: O DNA germinativo foi extraído de sangue periférico e analisado por Sequenciamento de Nova Geração (NGS) via Illumina TruSight™ Hereditary Cancer Panel no sistema MiSeq.
• Painéis de Genes:
  • Coorte PPGL: Incluiu genes neuroendócrinos padrão (FH, MAX, MEN1, RET, SDHA/B/C/D/AF2, TMEM127, VHL) mais genes de reparo do DNA (BRCA1/2, PALB2, MLH1, MSH2/6, MUTYH, ATM, CHEK2) e genes de manutenção de telômeros (ACD, POT1, TERT, TERF2IP).
  • Coorte PA: Incluiu genes associados a PA padrão (AIP, CaSR, CDC73, CDKN1B, PRKAR1A, MEN1, RET, SDHx) mais os mesmos conjuntos de genes de reparo do DNA e de manutenção de telômeros.
• Classificação de Variantes: As variantes detectadas foram revisadas manualmente usando o Integrated Genomics Viewer (IGV) e classificadas de acordo com as diretrizes do American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG), utilizando os bancos de dados ClinVar e HGMD.

Principais Resultados

• Achados da Coorte PPGL:

  • Genes Tradicionais: 12 pacientes (21%) apresentavam variantes patogênicas ou provavelmente patogênicas em genes neuroendócrinos estabelecidos. O SDHB apresentou a maior prevalência (4 casos), seguido por RET (3 casos), SDHD (2 casos), e casos únicos em SDHA, SDHC e FH.
  • Genes Expandidos: Oito variantes de significado incerto (VUS) ou variantes provavelmente patogênicas foram identificadas em genes de reparo do DNA e de telômeros:
    • ATM: 3 variantes VUS.
    • MUTYH: 2 variantes provavelmente patogênicas (c.1103G>A).
    • TERT: 3 variantes (1 provavelmente patogênica, 2 VUS), incluindo uma variante novel de TERT (c.164T>C, p.Leu55Pro).
  • Nenhuma variante patogênica foi encontrada em BRCA1/2, PALB2, MLH1, MSH2/6, CHEK2, ACD, POT1 ou TERF2IP.

• Achados da Coorte PA:

  • Genes Tradicionais: Apenas 2 pacientes (8,3%) apresentaram VUS em SDHA e MEN1. Nenhuma variante patogênica foi encontrada no painel de genes padrão para PA.
  • Genes Expandidos: Três variantes foram detectadas:
    • ATM: 2 variantes VUS.
    • MUTYH: 1 variante provavelmente patogênica (c.1227_1228dup).
  • Nenhuma variante foi detectada em BRCA1/2, PALB2, CHEK2, MLH1, MSH2/6, ACD, TERF2IP, POT1 ou TERT.

Significância e Alegações
Os autores descrevem este como o primeiro estudo a sugerir uma potencial associação entre variantes patogênicas em TERT e a predisposição genética a PPGL. A variante novel de TERT p.Leu55Pro é destacada como provavelmente patogênica devido à sua localização em um domínio de interação com RNA N-terminal conservado e disrupção estrutural.

Adicionalmente, o estudo identifica um papel potencial para o gene ATM em tumores endócrinos de PPGL e PA. A frequência de variantes de ATM nas coortes (3,8% em PPGL e 8,3% em PA) excede a frequência de portadores esperada na população (0,5–1%), sugerindo uma possível ligação, embora atualmente não comprovada, com a tumorigenese nesses tecidos específicos.

Em relação ao MUTYH, a frequência observada (2,5% em PPGL e 4,1% em PA) alinha-se com as frequências de alelos da população geral, levando os autores a concluir que seus dados não apoiam uma superexposição de variantes de MUTYH como um fator de suscetibilidade específico para esses tumores. Por outro lado, o estudo não encontrou evidências para apoiar associações com CHEK2 ou os outros genes de reparo do DNA/telômeros testados (BRCA1/2, PALB2, MLH1, MSH2/6, ACD, POT1, TERF2IP).

Conclusão
O artigo conclui que, embora a prevalência de variantes patogênicas em genes neuroendócrinos tradicionais tenha sido inferior a alguns relatos da literatura (provavelmente devido à natureza esporádica da coorte), a expansão da triagem genética para incluir genes de reparo do DNA e de manutenção de telômeros revela novas variantes candidatas. Os autores enfatizam a importância de reanalisar casos negativos e ampliar os painéis genéticos, reconhecendo a natureza descritiva do estudo e a necessidade de investigações adicionais em coortes maiores para confirmar os papéis de TERT e ATM.