Salmona: A Multi-Domain Architecture for Traceable Medical Billing Review in Colombian Healthcare

Resumo Técnico: Salmona – Uma Arquitetura Multidomínio para Revisão de Faturamento Médico Rastreável

Definição do Problema
A auditoria de faturamento médico no sistema de saúde colombiano é um fluxo de trabalho complexo e multidomínio que exige a verificação simultânea da validade administrativa, pertinência clínica e consistência financeira. Atualmente, este processo é predominantemente manual, estendendo-se frequentemente por mais de três meses por lote de cobranças, o que impacta severamente o fluxo de caixa das instituições de saúde e cria ineficiências operacionais para as entidades promotoras de saúde (EPS). Embora a inteligência artificial (IA) tenha sido aplicada ao faturamento de saúde, a literatura existente foca primordialmente na detecção de fraudes financeiras utilizando classificadores de "caixa-preta". Esses sistemas tipicamente falham ao não abordar os três domínios de auditoria simultaneamente, carecem de raciocínio baseado em regras rastreável e não fornecem mecanismos concretos para governança humana ou a distinção entre violações confirmadas e informações ausentes. Consequentemente, há uma carência de sistemas de auditoria estruturados e multidomínio na Colômbia que ofereçam rastreabilidade por regra e supervisão humana explícita.

Metodologia
O estudo emprega uma abordagem metodológica descritiva para documentar o design, a arquitetidade e o racional de decisão do Salmona, um pipeline de auditoria de faturamento médico baseado em regras, desenvolvido pela Arkangel AI. Não foram coletados dados de pacientes e não foi realizada validação empírica com cobranças reais; a contribuição é estritamente arquitetônica e metodológica.

O sistema é construído sobre os seguintes pilis técnicos:

• Alinhamento Regulatório: O design é informado pelo quadro regulatório colombiano, especificamente a Resolução 3047 de 2008 (que define as causas de objeção de faturamento), a Resolução 2275 de 2023 (integração de fatura eletrônica) e as Diretrizes de Prática Clínica do Ministério da Saúde.
• Arquitetura Multiagente: O Salmona utiliza um framework multiagente onde agentes de IA especializados executam três camadas de auditoria independentes. Cada agente utiliza o OpenAI Codex em modo de raciocínio (chain-of-thought) com imposição de esquema JSON para produzir saídas estruturadas e reproduzíveis.
• Modelo de Conhecimento Separável: A arquitetura distingue entre a lógica de auditoria fixa (as regras e a hierarquia de decisão) e o conhecimento configurável (tabelas de honorários específicas do cliente, contratos e diretrizes clínicas). Isso permite que o pipeline central permaneça estático enquanto se adapta a diferentes contextos regulatórios ou contratos de clientes.
• Processamento de Dados: O sistema ingere cobranças em formatos XML, CSV, PDF e Word, utilizando leitura estruturada para normalizar o conteúdo antes da análise.

Arquitetura e Lógica do Sistema
O Salmona decompõe o processo de auditoria em três camadas especializadas independentes, evitando a contaminação de raciocínio entre domínios:

1. Camada Administrativa (Instrumento DAMA-UK): Composta por 27 regras, esta camada verifica a completude, validade e rastreabilidade do registro (ex: identidade do paciente, estrutura RIPS, presença de autorização). Atua como um portão de retorno; se forem encontrados defeitos estruturais, o processo é interrompido.
2. Camada de Pertinência Clínica (Instrumento PERT-CLIN): Composta por 29 regras, esta camada avalia se os serviços faturados são clinicamente necessários e documentados de acordo com as Diretrizes de Prática Clínica (CPGs). Se não houver uma CPG para um diagnóstico específico, o sistema retorna um resultado "n/a" (não aplicável) e escala o caso para um auditor humano, em vez de realizar uma determinação de falso negativo.
3. Camada Financeira e Contratual (Instrumento FIN-CTR): Composta por 42 regras, esta camada valida valores contra contratos e tabelas de honorários. Inclui controles antifraude para cobrança duplicada, upcoding e unbundling.

Lógica Chave e Mecanismos de Governança:

• Lógica de Regra de Três Valores: Diferente dos sistemas binários de passar/falhar, o Salmona gera três valores por regra: Pass (evidência de conformidade), Fail (evidência de violação) e N/A (informação ausente ou regra não aplicável). Este princípio de "inocente até que se prove o contrário" garante que documentos ausentes não acionem automaticamente objeções de faturamento.
• Consolidação Canônica: Os achados são reconciliados por item de fatura (identificado pelo código CUPS e data do serviço). O sistema atribui uma única causa de objeção primária baseada em uma hierarquia predefinida (Anexo Técnico 6 da Resolução 3047), priorizando questões de alto impacto, como cobrança duplicada, sobre discrepâncias secundárias.
• Invariante de Integridade Financeira: Uma restrição garante que a soma dos valores aprovados e objetados seja sempre igual ao valor total faturado, evitando a contagem dupla.
• Ciclo de Correção Supervisionado pelo Auditor: O sistema classifica os casos como "Pronto" ou "Requer Revisão". Um auditor humano revisa o resultado consolidado, pode solicitar correções iterativas via comentários e deve iniciar explicitamente a entrega do relatório ao provedor. O sistema nunca envia comunicações de forma autônoma.

Resultados
O artigo apresenta a descrição arquitetônica do Salmona, em vez de métricas de desempenho empírico.

• Distribuição de Regras: O sistema operacionaliza 98 regras totais através das três camadas.
• Validação Sintética: Antes da implementação operacional, o pipeline passou por testes funcionais com 55 casos de faturamento sintéticos. O conjunto de testes distribuiu os resultados conforme o esperado: 35 casos em conformidade, 10 com objeções estruturadas, 5 retornos administrativos e 5 escalonamentos para revisão humana devido à ausência de diretrizes.
• Estrutura de Saída: O sistema gera um objeto canônico por item (HallazgoItem) contendo a descrição do serviço, valor faturado, status do achado, severidade, regra aplicada e detalhes da objeção sugerida.

Significância e Alegações
Os autores posicionam o Salmona como uma contribuição metodológica precoce para a descrição de sistemas de revisão de faturamento médico multidomínio especificamente para o sistema de saúde colombiano. O artigo alega significância em três áreas:

1. Integração Multidomínio: Aborda a necessidade simultânea de verificação administrativa, clínica e financeira, uma lacuna deixada pelos sistemas de IA existentes focados em detecção de fraude.
2. Rastreabilidade e Explicabilidade: Ao utilizar lógica explícita baseada em regras com saídas estruturadas por item de fatura, o sistema fornece a granularidade exigida pelas regulamentações colombianas (Resolução 3047) para justificar objeções, contrastando com classificadores de caixa-preta opacos.
3. Governança Humana Explícita: A arquitetura incorpora mecanismos concretos de supervisão humana, especificamente distinguindo entre a fase de revisão iterativa e a ação de entrega final, garantindo que nenhuma comunicação chegue a um provedor sem a aprovação consciente do auditor.

O artigo conclui que, embora a implementação atual seja específica para as regulamentações colombianas, a arquitetura base (camadas independentes, lógica de três valores e conhecimento separável) é replicável em outros sistemas de saúde ao substituir os arquivos de referência regulatórios e clínicos. Os autores reconhecem que a validação empírica com cobranças reais e a revisão por especialistas independentes permanecem como passos futuros necessários.