Advanced Age and Anemia Predict Endoscopic Hemostasis Outcomes, Whereas Combination Therapy Shows a Trend Toward Reduced Mortality in Upper Gastrointestinal Bleeding: A Retrospective Cohort Study

Resumo Técnico: A Idade Avançada e a Anemia Predizem os Desfechos da Hemostasia Endoscópica em Hemorragia Digestiva Alta

Problema
A hemorragia digestiva alta (HDA) permanece como uma emergência gastroenterológica aguda crítica, com morbidade e mortalidade significativas. Embora a hemostasia endoscópica seja a intervenção de primeira linha estabelecida, os desfechos clínicos são heterogêneos. O fracasso do tratamento e as taxas de mortalidade permanecem substanciais, particularmente em populações vulneráveis, como idosos e pacientes com anemia grave. Embora a literatura compare extensivamente a eficácia de técnicas endoscópicas específicas (ex.: clipagem, coagulação, injeção), existe uma lacuna na compreensão de como os fatores fisiológicos específicos do paciente — especificamente a idade avançada e a gravidade da anemia — interagem com as modalidades hemostáticas para influenciar o prognóstico. Este estudo aborda a necessidade de identificar preditores independentes de falha de hemostasia endoscópica e mortalidade para otimizar a estratificação de risco e o manejo clínico.

Metodologia
Este foi um estudo de coorte retrospectivo de centro único, realizado no Terceiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou. O estudo analisou 251 pacientes com HDA confirmada que foram submetidos à gastroscopia terapêutica entre 1º de janeiro de 2020 e 31 de dezembro de 2024.

• Coleta de Dados: Os dados clínicos incluíram demografia, etiologia, níveis de hemoglobina (Hb), achados endoscópicos e a modalidade hemostática específica empregada (clipes endoscópicos, coagulação térmica, injeção de fármacos, pulverização de fármacos ou terapia combinada).
• Estratificação: Os pacientes foram categorizados por idade (<60, 60–79, ≥80 anos) e status de anemia (Hb >90, 60–90, <60 g/L). A coorte foi adicionalmente dividida em subgrupos não varicosos (n=221) e varicosos (n=30).
• Desfechos: Os desfechos primários foram definidos como hemostasia bem-sucedida (ausência de ressangramento) e mortalidade. O ressangramento que exigiu nova intervenção ou resultou em morte foi classificado como hemostasia malsucedida.
• Análise Estatística: Foram realizadas análises de regressão logística univariada e multivariada utilizando o software R para identificar preditores independentes de sucesso hemostático e mortalidade. Variáveis com p-valor univariado <0,05 foram inseridas em modelos multivariados.

Principais Contribuições e Resultados
O estudo identificou preditores distintos para a falha de hemostasia versus mortalidade, com diferenças significativas observadas entre os subgrupos de sangramento não varicoso e varicoso.

1. Preditores de Falha de Hemostasia:

   • Idade Avançada e Anemia Grave: Na coorte geral e especificamente nos casos não varicosos, a idade ≥80 anos e a anemia grave (Hb <60 g/L) foram preditores negativos independentes de sucesso na hemostasia endoscópica.
     • Idade ≥80: Razão de Chances Ajustada (OR) = 0,18 (IC 95%: 0,07–0,45) na coorte geral; OR = 0,32 (IC 95%: 0,11–0,94) nos casos não varicosos.
     • Hb <60 g/L: OR ajustada = 0,35 (IC 95%: 0,13–0,96) na coorte geral; OR = 0,19 (IC 95%: 0,07–0,50) nos casos não varicosos.
   • Modalidade Hemostática: No sangramento não varicoso, a escolha do método hemostático não impactou significativamente a taxa de sucesso da hemostasia inicial (p=0,306), embora a pulverização de fármacos tenha sido associada a uma menor taxa de sucesso em comparação aos clipes na análise univariada.

2. Preditores de Mortalidade:

   • Idade Avançada: A idade ≥80 anos foi o único preditor significativo de mortalidade tanto na coorte geral (OR = 8,33, IC 95%: 2,23–31,11) quanto nos casos não varicosos (OR = 0,10, IC 95%: 0,02–0,51, observando que a direcionalidade do grupo de referência no texto implica maior risco para os idosos).
   • Modalidade Hemostática e Mortalidade: Nos casos não varicosos, a escolha do método hemostático foi significativamente associada à mortalidade (p=0,031). Embora nenhum método individual tenha atingido significância estatística na análise multivariada, a terapia combinada (ex.: coagulação térmica + injeção ou clipagem + coagulação térmica) mostrou uma tendência não significativa para o menor risco estimado de mortalidade. Por outro lado, a pulverização de fármacos e a injeção de fármacos foram associadas a maiores riscos estimados de mortalidade em comparação aos clipes endoscópicos.
   • Sangramento Varicoso: No subgrupo varicoso (n=30), não foram encontradas associações significativas entre as variáveis analisadas (idade, Hb, modalidade) e os desfechos, provavelmente devido ao tamanho limitado da amostra.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este estudo destaca o papel crítico da fisiologia do paciente sobre a escolha do procedimento na determinação do sucesso imediato da hemostasia. Especificamente:

• Estratificação de Risco: A idade avançada (≥80 anos) e a anemia grave (Hb <60 g/L) servem como marcadores independentes robustos para a falha da hemostasia endoscópica.
• Manejo Clínico: Os achados apoiam uma estratégia de cuidado individualizado, enfatizando a correção da anemia e protocolos de manejo especializados para octogenários visando melhorar as taxas de sucesso da hemostasia.
• Nuance Terapêutica: Embora nenhuma modalidade isolada garanta o sucesso da hemostasia no sangramento não varicoso, os dados sugerem que a terapia combinada pode oferecer um benefício de sobrevivência (tendência de menor mortalidade) em comparação com as monoterapia como pulverização ou injeção de fármacos. Isso se alinha às diretrizes que recomendam abordagens combinadas para lesões de alto risco.
• Limitações: O estudo reconhece que o subgrupo varicoso teve baixo poder estatístico para detectar preditores significativos e que a seleção do tratamento pode ter sido influenciada por fatores de confusão, como preferência do médico ou condição do paciente.

Em conclusão, o artigo postula que otimizar os fatores fisiológicos específicos do paciente (particularmente a correção da anemia) e selecionar cuidadosamente as estratégias hemostáticas (favorecendo a terapia combinada onde apropriado) são essenciais para melhorar os desfechos na HDA, particularmente para a população idosa.