Relieve pain or improve function? Tenodesis should be selected on the basis of demand

Resumo Técnico: Tenodese Intertubercular vs. Suprapeitoral para Pequenas Lesões do Manguito Rotador com Lesões do LHBT

Definição do Problema
As lesões do tendão da cabeça longa do bíceps (LHBT) ocorrem frequentemente em conjunto com lesões do manguito rotador (RCR), particularmente lesões do tendão supraespinhal, contribuando para dor anterior no ombro e disfunção. Embora a reparação do manguito rotador artroscópica (RCR) combinada com tenodese do bíceps seja um tratamento padrão, o local de fixação ideal permanece debatido. As duas técnicas principais são a Tenodese no Sulco Intertubercular (IT), que é tecnicamente mais simples, mas pode deixar tecido patológico residual, e a Tenodese Suprapeitoral (ST), que permite uma ressecção mais extensa do tendão patológico, mas carrega maior complexidade cirúrgica e riscos potenciais. A literatura anterior apresentou resultados conflitantes quanto ao alívio da dor e desfechos funcionais, e há uma escassez de dados que quantifiquem as diferenças histológicas regionais dentro do LHBT para orientar a seleção cirúrgica baseada nas necessidades específicas do paciente (alívio da dor vs. restauração funcional).

Metodologia
Este estudo de coorte retrospectivo analisou 139 pacientes (75 no grupo IT, 64 no grupo ST) submetidos à RCR artroscópica combinada com IT ou ST para lesões de pequeno tamanho (<1 cm) do tendão supraespinhal complicadas por lesões do LHBT. Os critérios de inclusão limitaram estritamente a coorte a pequenas RCR isoladas e lesões de LHBT para minimizar variáveis de confusão de lesões concomitantes.

• Técnica Cirúrgica: Todos os procedimentos foram realizados por um único cirurgião sênior. A IT envolveu a fixação na porção superior do ligamento transverso do úmero (THL), enquanto a ST envolveu a fixação na borda superior da região suprapeitoral, permitindo a ressecção do tendão proximal à inserção do peitoral maior.
• Avaliação Clínica: Os pacientes foram acompanhados por um mínimo de 24 meses. Os desfechos foram avaliados utilizando a Escala Visual Analógica (VAS), o American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), o Constant-Murley (CMS), o University of California at Los Angeles (UCLA) e o Simple Shoulder Test (SST), juntamente com a amplitude de movimento ativa (flexão e abdução). A RM foi utilizada para avaliar a cicatrização do manguito rotador (classificação de Sugaya).
• Análise Histopatológica: Um subconjunto de 10 espécimes de LHBT ressecados foi analisado. Os tendões foram seccionados em três zonas: Zona 1 (intra-articular), Zona 2 (coberta pelo THL) e Zona 3 (borda superior da região suprapeitoral). As secções foram coradas com H&E para pontuação de Bonar e submetidas a imuno-histoquímica para Substância P (SP), CGRP e Metaloproteinase de Matriz-13 (MMP-13) para quantificar alterações patológicas e marcadores de degeneração.

Resultos Principais

• Desfechos Clínicos: Ambos os grupos demonstraram melhorias significativas em todas as pontuações clínicas e amplitude de movimento do pré-operatório para o acompanhamento de 24 meses ($P < 0,001$).
  • Alívio da Dor: Aos 6 meses pós-operatórios, o grupo ST apresentou pontuações VAS significativamente menores (melhor alívio da dor) em comparação com o grupo IT ($P = 0,039$).
  • Recuperação Funcional: O grupo IT demonstrou ganhos funcionais mais precoces. A pontuação UCLA no grupo IT melhorou significativamente aos 3 meses ($P = 0,01$), enquanto o grupo ST mostrou melhorias significativas no SST e na abdução ativa entre 6 e 12 meses. Aos 24 meses, não houve diferenças estatisticamente significativas nos desfechos funcionais finais ou na amplitude de movimento entre os dois grupos, embora a pontuação ASES do grupo ST tenha sido ligeiramente superior no acompanhamento final.
• Complicações e Cicatrização: A RM confirmou manguitos rotadores bem cicatrizados em todos os pacientes (94,2% Tipo I-II de Sugaya). Não foram relatados casos de deformidade de "Popeye", fratura ou lesão neurovascular em nenhum dos grupos.
• Histopatologia: As pontuações de Bonar e as variáveis específicas (tenócitos, substância fundamental, colágeno, vascularização) foram significativamente maiores na Zona 1 e na Zona 2 em comparação com a Zona 3 ($P < 0,05$). A análise imuno-histoquímica revelou contagens de células positivas significativamente mais altas para SP, CGRP e MMP-13 nas Zonas 1 e 2 em comparação com a Zona 3 ($P < 0,05$), indicando que a inflamação e a degeneração mais graves ocorrem nas regiões intra-articular e cobertas pelo THL.

Principais Contribuições

1. Quantificação da Patologia Regional: O estudo fornece evidência histológica de que a patologia do LHBT não é uniforme; as zonas intra-articular e coberta pelo THL (Zonas 1 e 2) exibem marcadores de inflamação e degeneração significativamente mais altos do que a zona suprapeitoral (Zona 3).
2. Indicações Cirúrgicas Diferenciadas: Os dados sugerem uma divergência nas trajetórias pós-operatórias iniciais: a ST oferece alívio da dor precoce superior (provavelmente devido à ressecção completa do tecido proximal altamente patológico), enquanto a IT oferece potenciais vantagens na recuperação funcional precoce.
3. Equivalência a Longo Prazo: O estudo confirma que, apesar dos diferentes perfis de recuperação inicial, ambas as técnicas produzem desfechos funcionais e taxas de cicatrização comparáveis aos 24 meses para pequenas RCR.

Significância e Alegações
Os autores concluem que tanto a IT quanto a ST combinadas com RCR são tratamentos eficazes para pequenas rupturas do supraespinhal com lesões de LHBT. A significância do estudo reside na sua recomendação de selecionar a técnica cirúrgica com base na demanda principal do paciente:

• Para pacientes que priorizam o alívio da dor, particularmente no período pós-operatório inicial, a Tenodese Suprapeitoral (ST) é sugerida como a opção preferencial devido à remoção completa do tecido altamente patológico identificado nas Zonas 1 e 2.
• Para pacientes que priorizam a melhora funcional e a amplitude de movimento, a Tenodese no Sulco Intertubercular (IT) pode ser vantajosa, mostrando ganhos funcionais mais precoces, embora os desfechos a longo prazo sejam equivalentes.

O artigo enfatiza que, embora a dor não impeça significativamente a reabilitação, a escolha da técnica deve alinhar-se aos objetivos específicos do paciente, reconhecendo que a ST envolve uma ressecção mais extensa de tecido patológico, o que correlaciona-se com os achados histológicos observados. Os autores observam limitações, incluindo a natureza retrospectiva do estudo e o período de acompanhamento relativamente curto em comparação com a necessidade de dados de 5 anos, mas afirmam que a janela de 24 meses cobre o período crítico de transição da reabilitação.