A Non-invasive Nomogram for High-Risk Esophageal Varices in Cirrhosis without Transient Elastography: Development and Internal Validation

Resumo Técnico: Um Nomograma Não Invasivo para Varizes Esofágicas de Alto Risco em Cirrose sem Elastografia Transitória

Definição do Problema
As varizes gastroesofágicas (VGE) e a subsequente hemorragia varicosa são as complicações mais letais em pacientes com cirrose hepática. Embora a esofagogastroduodenoscopia (EDA) permaneça o padrão-ouro diagnóstico para identificar varizes esofágicas de alto risco (VEAR), sua natureza invasiva, custo e riscos procedimentais frequentemente resultam em baixa adesão do paciente. As alternativas não invasivas atuais, como os critérios Baveno VI e VII, dependem da Elastografia Transitória (ET) para medir a rigidez hepática. No entanto, o equipamento de ET é frequentemente indisponível em ambientes com recursos limitados, instalações de cuidados primários e regiões em desenvolvimento. Além disso, a precisção da ET pode ser comprometida pela obesidade, ascite ou espaços intercostais estreitos. Os escores baseados apenas em soro tradicionais (ex: APRI, FIB-4) demonstraram sensibilidade limitada para a predição especificamente de VEAR. Consequentemente, há uma necessidade urgente de uma ferramenta de estratificação de risco confiável, de baixo custo e acessível que utilize apenas parâmetros clínicos e ultrassonográficos rotineiramente disponíveis para guiar o rastreamento endoscópico e a intervenção profilática.

Metodologia
Este estudo empregou um desenho de coorte retrospectiva envolvendo 575 pacientes cirróticos hospitalizados entre janeiro de 2010 e dezembro de 2019 no Terceiro Hospital Afiliado da Universidade de Sun Yat-sen. Todos os participantes foram submetidos a EDA e ultrassonografia Doppler colorida abdominal contemporâneas durante a mesma hospitalização.

• Divisão da Coorte: O conjunto de dados foi dividido aleatoriamente em uma coorte de treinamento (n=403) e uma coorte de validação (n=172) na proporção de 7:3.
• Definição de VEAR: Seguindo o consenso Baveno VII, a VEAR foi definida como varizes médias a grandes (≥5 mm), varizes de qualquer tamanho com sinais de coloração vermelha, ou varizes pequenas em pacientes com classe de Child-Pugh C.
• Coleta de Dados: Os pesquisadores coletaram dados demográficos, resultados laboratoriais (incluindo hemograma completo, função hepática/renal e perfis de coagulação) e medições ultrassonográficas específicas (espessura do fígado esquerdo/direito, diâmetro da veia porta, diâmetro/espessura do baço, etc.).
• Análise Estatística: Análises de regressão logística univariada e multivariada foram realizadas para identificar preditores independentes de VEAR. Um nomograma foi construído usando o pacote 'rms' no software R com base nesses preditores independentes.
• Avaliação do Modelo: O desempenho foi avaliado utilizando a Área Sob a Curva ROC (AUROC), curvas de calibração, escores de Brier e Análise de Curva de Decisão (DCA). O modelo foi comparado com escores não invasivos estabelecidos (APRI, AAR, FIB-4 e a razão Contagem de Plaquetas/Diâmetro do Baço [CP/DB]) e com os critérios Expandidos de Baveno VI. O Índice de Melhoria de Reclassificação Líquida (NRI) e o Índice de Melhoria de Discriminação Integrada (IDI) foram calculados para avaliar o valor preditivo incremental.

Principais Contribuições
O estudo desenvolveu e validou internamente um novo nomograma não invasivo (HREV-nomogram) que integra seis preditores independentes identificados através de análise multivariada:

1. Sexo Masculino
2. Hemoglobina (HGB)
3. Contagem de Plaquetas (PLT)
4. Espessura do Fígado Direito (RLT)
5. Diâmetro da Veia Porta (PVD)
6. Diâmetro do Baço (SD)

Essas variáveis representam aspectos fisiopatológicos distintos da hipertensão portal, incluindo marcadores de doença sistêmica (anemia, trombocitopenia), atrofia do parênquima hepático (redução da RLT) e indicadores hemodinâmicos de pressão portal (PVD, SD). O estudo fornece uma ferramenta prática que não requer elastografia transitória, tornando-a adequada para ambientes que carecem de equipamentos de imagem avançados.

Resultados

• Prevalência: A VEAR foi identificada em 71,8% (413/575) da coorte total.
• Desempenho dos Preditores: As seis variáveis listadas acima foram confirmadas como preditores independentes (P < 0,05). A multicolinearidade foi avaliada e considerada aceitável (VIF < 5).
• Discriminação: O HREV-nomogram demonstrou discriminação satisfatória com uma AUROC de 0,803 (95% CI: 0,755–0,850) na coorte de treinamento e 0,807 (95% CI: 0,734–0,880) na coorte de validação.
• Comparação com Escores Existentes: O nomograma superou significativamente o APRI e o AAR em ambas as coortes. Embora a diferença de AUROC em relação ao FIB-4 e CP/DB não tenha sido estatisticamente significativa na coorte de validação, o nomograma mostrou melhoria significativa na reclassificação de risco (NRI e IDI, todos P < 0,05) sobre o FIB-4 e CP/DB em ambas as coortes.
• Comparação com Critérios Baveno: Os critérios Expandidos de Baveno VI (Plaquetas >150 × 10⁹/L e Baço <140 mm) pouparam apenas cerca de ~11% das endoscopias, mas perderam 34,9–35,0% dos casos de VEAR (Valor Preditivo Negativo ~65%), o que excede o limite aceitável para adiar a endoscopia com segurança. O nomograma discriminou significativamente melhor do que esses critérios.
• Calibração e Utilidade: As curvas de calibração mostraram excelente concordância entre as probabilidades previstas e observadas. A Análise de Curva de Decisão confirmou que o nomograma proporcionou um benefício líquido clínico superior em comparação com as estratégias "tratar todos" ou "não tratar ninguém" em uma ampla gama de probabilidades de limiar.
• Análise de Subgrupo: O modelo manteve maior discriminação do que outros modelos não invasivos especificamente dentro do subgrupo de cirrose relacionada ao Vírus da Hepatite B (HBV).

Significância e Alegações
Os autores alegam que o HREV-nomogram oferece uma alternativa simples, de baixo custo e acessível para a estratificação de risco em pacientes cirróticos, particularmente em ambientes de cuidados primários e regiões com recursos limitados onde a elastografia transitória está indisponível. Ao sintetizar testes sanguíneos e medições ultrassonográficas de rotina, a ferramenta visa:

1. Otimizar a Alocação de Recursos: Ajudar a priorizar pacientes de alto risco para EDA imediata e intervenção profilática (NSBBs ou ligadura com banda) enquanto potencialmente adiar o rastreamento para indivíduos de baixo risco.
2. Preencher Lacunas Diagnósticas: Abordar as limitações das diretrizes atuais dependentes de elastografia em regiões em desenvolvimento e hospitais de base.
3. Apoiar o Atendimento de Saúde em Níveis: Facilitar um sistema de diagnóstico e tratamento em camadas, onde médicos de cuidados primários podem realizar a avaliação de risco inicial, encaminhando apenas os casos de alto risco para centros terciários.

O estudo reconhece limitações, incluindo sua natureza retrospectiva, de centro único, e a falta de uma coorte de validação externa independente. Os autores enfatem que, embora o modelo apresente forte capacidade de discriminação, estudos prospectivos e multicêntricos são necessários para recalibrar o modelo para populações comunitárias e validar seu impacto na tomada de decisão clínica e no prognóstico do paciente antes de sua adoção clínica rotineira.