Periurethral urinoma mimicking scrotal cellulitis in a child: an unusual presentation of congenital anterior urethral diverticulum

Resumo Técnico: Urinoma Periuretral Simulando Celulite Escrotal em uma Criança

Definição do Problema
O urinoma periuretral é uma condição rara em pacientes pediátricos, surgindo tipicamente de lesão uretral, obstrução ou infecção. Em crianças, apresenta-se frequentemente com características clínicas inespecíficas — como febre, disúria e edema escrotal — que mimetizam infecções geniturinárias comuns, como infecções do trato urinário (ITU) ou celulite de tecidos moles. Essa ambiguidade diagnóstica leva frequentemente ao reconhecimento tardio de anomalias congênitas, especificamente o Divertículo Uretral Anterior Congênito (DUAC). O principal desafio reside em distinguir um urinoma secundário a uma malformação estrutural de um processo infeccioso padrão, particularmente quando a terapia antibiótica inicial falha em resolver os sintomas.

Metodologia
Este estudo apresenta o relato de um caso único de um paciente do sexo masculino de 4 anos de idade, admitido com um histórico de três dias de febre, disúria e edema escrotal. A metodologia seguiu uma progressão diagnóstica, desde o tratamento empírico inicial até o exame de imagem urológico avançado:

1. Manejo Inicial: O paciente foi inicialmente tratado para uma suposta ITU complicada por celulite utilizando amoxicilina-clavulanato oral, seguido de ceftriaxona intravenosa, agentes anti-inflamatórios e analgesia.
2. Imagem Diagnóstica: Ultrassonografia (US) seriada foi realizada para monitorar as regiões escrotal e penoescrotal. Quando os sintomas persistiram apesar da terapia antibiótica, a Cistouretrocistografia Miccional (CCM) e a uretrocistoscopia foram realizadas.
3. Intervenção Clínica: Um cateter urinário (cateter vesical) foi colocado para avaliar a resposta clínica. Manobras diagnósticas incluíram a compressão do edema penoescrotal para observar o vazamento de fluido e a aspiração do edema suprapúbico para analisar as características do fluido.
4. Resolução Cirúrgica: Após a confirmação do diagnóstico, o paciente foi submetido à reparação cirúrgica via uretroplastia.

Resultos Principais

• Curso Clínico: Apesar da antibioticoterapia adequada, o paciente apresentou disúria persistente, fluxo urinário reduzido e um aumento progressivo de uma coleção de fluido na região penoescrotal. O trabalho imunológico foi normal, descartando imunodeficiência como causa.
• Achados de Imagem: O US inicial sugeriu celulite e dilatação pélvica leve. O US de acompanhamento revelou uma coleção de fluido multiloculada que aumentou de tamanho. A CCM demonstrou extravasamento anormal de contraste na região penoescrotal. A uretrocistoscopia identificou uma descontinuidade no lúmen uretral peniano distal comunicando-se com uma grande cavidade periuretral.
• Confirmação Diagnóstica: A compressão do edema resultou em vazamento de urina ao redor do cateter. A aspiração rendeu fluido claro seguido de fluido rosado; a compressão subsequente expulsou urina rosada, confirmando que a coleção era um urinoma periuretral comunicando-se com o trato urinário.
• Desfecho: O paciente foi submetido à uretroplastia para reparo definitivo. A recuperação pós-operatória foi sem intercorrências, com normalização do fluxo urinário, resolução dos sintomas e ausência de recorrência no exame de imagem de acompanhamento.

Principais Contribuições
O artigo contribui para a literatura urológica pediátrica ao documentar uma apresentação rara onde um urinoma periuretral serve como a manifestação inicial de um Divertículo Uretral Anterior Congênito (DUAC). O caso destaca sinais de alerta ("red flags") específicos para clínicos:

• A persistência de sintomas geniturinários apesar da terapia antibiótica adequada.
• A recorrência de sintomas e edema imediatamente após a remoção do cateter urinário.
• O aumento progressivo de uma coleção de fluido apesar do manejo médico.
• A utilidade do exame físico dinâmico (compressão) combinado com imagem para confirmar a extravasação de urina.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este caso ressalta a importância crítica de considerar malformações uretrais em crianças que apresentam sintomas geniturinários persistentes ou atípicos que não respondem à terapia padrão. O artigo alega que o reconhecimento precoce desses sinais é essencial para:

1. Prevenir o erro diagnóstico como celulite simples ou abscesso.
2. Evitar tratamentos antibióticos prolongados desnecessários.
3. Garantir uma avaliação multidisciplinar oportuna envolvendo pediatras, radiologistas e urologistas.
4. Prevenir complicações de longo prazo, como infecções recorrentes, retenção urinária e danos ao trato urinário superior.

Os autores concluem que, embora o DUAC seja uma malformação rara, ele deve ser incluído no diagnóstico diferencial para edema escrotal ou perineal refratário, particularmente em pacientes com histórico de ITUs recorrentes ou fluxo urinário pobre. A imagem precoce (CCM) e a avaliação endoscópica são identificadas como o padrão-ouro para avaliação anatômica e diagnóstico preciso.