Combined intramedullary nailing and plate fixation for femoral shaft nonunion enables earlier weight-bearing.

Resumo Técnico: Fixação Combinada com Haste Intramedular e Placa para Não União da Diáfise Femoral

Definição do Problema
A não união da diáfise femoral permanece uma complicação desafiadora após a hasteção intramedular inicial, afetando a qualidade de vida e a função diária do paciente. Embora as técnicas de cirurgia de revisão — especificamente a troca de haste e a fixação com placa — estejam bem documentadas quanto às taxas de união, os protocolos de reabilitação pós-operatória e o cronograma para o alcance da carga total são pouco investigados. O desafio clínico reside em determinar se a combinação de hasteção intramedular com fixação de placa aumentativa (dupla fixação interna) oferece uma vantagem funcional sobre a troca de haste isolada (fixação interna única) sem comprometer a cicatrização biológica ou aumentar os riscos de infecção.

Metodologia
Este estudo é um estudo de coorte retrospectivo comparativo de centro único (Evidência de Nível IV) realizado no Sistema Hospitalar Universitário Público de Marselha entre janeiro de 2015 e dezembro de 2022.

• Coorte: Foram incluídos 70 pacientes consecutivos com não união da diáfise femoral (definida como uma fratura que persiste por >9 meses sem cura após 3 meses).
• Grupos: Os pacientes foram divididos em dois grupos com base na estratégia de revisão:
  • Grupo de Fixação Interna Única (SIFG, n=22): Tratado com troca de haste isolada (remoção da haste original, fresagem e inserção de uma haste maior).
  • Grupo de Dupla Fixação Interna (DIFG, n=48): Tratado com troca de haste aumentada com fixação por placa no sítio da não união.
• Inclusão/Exclusão: Os pacientes tiveram pelo menos um ano de acompanhamento. Foram excluídos casos que exigiram aloenxertos estruturais ou enxertos ósseos vascularizados. A coorte incluiu não uniões assépticas e sépticas, com defeitos ósseos de variados tamanhos.
• Desfechos:
  • Primários: Tempo para carga total, medido como o atraso para a Carga Total Autorizada (A-WB) (liberação pelo cirurgião) e Carga Total Efetiva (E-WB) (capacidade clínica de ambular sem auxílio de descarga).
  • Secundários: Taxas de união no acompanhamento final e taxas de complicações sépticas.
• Protocolo Cirúrgico: As estratégias foram individualizadas com base nos padrões de falha mecânica e biológica. As não uniões sépticas foram manejadas de acordo com os critérios de consenso de Infecção Relacionada à Fratura (FRI), frequentemente envolvendo revisão multidisciplinar, reconstrução em etapas (técnica de Masquelet), se necessário, e terapia antibiótica direcionada. O enxertia óssea (RIA ou crista ilíaca) foi realizada conforme a discrição do cirurgião.

Principais Contribuições
Este artigo aborda uma lacuna na literatura ao comparar especificamente os cronogramas de reabilitação pós-operatória entre duas estratégias comuns de revisão. Diferente de estudos anteriores focados apenas em taxas de união, esta pesquisa quantifica o impacto da rigidez da construção (haste-placa vs. apenas haste) na velocidade da recuperação funcional. O estudo fornece dados sobre se a exposição cirúrgica adicional e o hardware de uma construção combinada impactam negativamente os desfechos sépticos em uma população heterogênea que inclui não uniões infectadas.

Resultos

• Carga de Peso: O DIFG demonstrou uma recuperação significativamente mais rápida das capacidades de carga em comparação ao SIFG.
  • Carga Total Autorizada (A-WB): 19,1 ± 28,1 dias (DIFG) vs. 40,9 ± 31,1 dias (SIFG); p < 0,001.
  • Carga Total Efetiva (E-WB): 76,6 ± 67,5 dias (DIFG) vs. 106 ± 44 dias (SIFG); p < 0,001.
• Taxas de União: Ambas as técnicas alcançaram altas taxas de união, sem diferença estatisticamente significativa.
  • SIFG: 21/22 pacientes (95%).
  • DIFG: 43/48 pacientes (90%).
• Complicações Sépticas: As taxas de infecção foram comparáveis entre os grupos.
  • SIFG: 3/22 (14%).
  • DIFG: 3/48 (6,2%).
  • Nota: A diferença não foi estatisticamente significativa.
• Procedimentos Secundários: A cirurgia de revisão para não união persistente foi necessária em 1 paciente (4,5%) no SIFG e 5 pacientes (10,4%) no DIFG, sem diferença significativa (p = 0,66).

Significância e Alegações
Os autores concluem que a hasteção intramedular substituída e aumentada com fixação por placa é uma estratégia valiosa para tratar não uniões da diáfise femoral, particularmente quando a mobilização precoce é um objetivo terapêutico primário.

• Utilidade Clínica: A construção combinada haste-placa permite uma recuperação significativamente mais precoce da autorização e da capacidade efetiva de carga total em comparação com a troca de haste isolada.
• Perfil de Segurança: Apesar da preocupação teórica de que adicionar uma placa aumenta o risco de colonização bacteriana ou persistência de biofilme, o estudo descobriu que as taxas de complicações sépticas permaneceram comparáveis entre os dois grupos quando protocolos rigorosos de manejo de infecção foram seguidos.
• Mecanismo: Os autores sugerem que a placa fornece estabilidade mecânica adicional (rigidez e controle rotacional) e permite o controle direto do alinhamento e da compressão no sítio da não união, facilitando a reabilitação precoce sem comprometer as taxas de união.
• Limitações: Os autores reconhecem as limitações do estudo, incluindo seu design retrospectivo, potencial viés de seleção e tamanho de amostra relativamente pequeno, o que pode limitar o poder estatístico para desfechos secundários. No entanto, eles afirmam que as características de base eram comparáveis, sustentando a valididade da análise comparativa.

O artigo postula que a fixação combinada deve ser considerada uma opção padrão para a não união da diáfise femoral quando o objetivo clínico prioriza o retorno funcional rápido, desde que o manejo da infecção seja rigoroso.