High Early Burden of Post-Stroke Spasticity and Persistent Treatment Gaps in Structured Follow-up Care

技术摘要：中风后痉挛的高早期负担与结构化随访护理中的持续治疗缺口

问题陈述
中风后痉挛（PSS）是一种常见的致残性运动并发症，会显著损害功能恢复、生活质量并增加医疗成本。尽管约 25–40% 的中风幸存者在第一年内会出现具有临床意义的痉挛，但关于指南推荐的抗痉挛治疗方案——特别是 A 型肉毒毒素（BoNT-A）——在结构化随访计划中的实施情况，缺乏现实世界的数据。尽管 BoNT-A 被推荐作为局灶性 PSS 的一线治疗药物，但在常规护理中的利用率仍然很低，这可能是由于门诊筛查有限、识别延迟、获取专业治疗受限以及转诊路径碎片化所致。

研究方法
这项前瞻性队列研究是在 SOS-Care 项目内进行的，该项目是德国德累斯顿的一项结构化中风随访计划，旨在为出院后 12 个月内的患者提供协调的门诊护理。

• 研究人群： 研究重点关注缺血性脑卒中或脑出血后存在持续运动功能障碍（定义为出院时 NIHSS 运动条目评分 $\ge$ 1 分）的患者。排除预后存在功能依赖、严重认知障碍或接受姑息治疗的患者。
• 筛查与评估： 系统性的痉挛筛查被整合到随访方案中。评估在预设的时间间隔（中风发作后 3 个月和 12 个月）进行。
  • 临床痉挛： 使用改良 Ashworth 量表（MAS）对 12 个关节区域（肩、肘、腕、髋、膝、踝）进行评估。临床意义上的痉挛定义为至少一个关节的 MAS 评分 $\ge$ 2。
  • 患者报告结局： 使用 Zorowitz 痉挛筛查工具来评估功能障碍。
  • 治疗追踪： 记录抗痉挛治疗（物理治疗、职业治疗、口服药物、BoNT-A）。BoNT-A 的“实施缺口”定义为有记录的治疗建议但未开始治疗的患者比例。
• 统计分析： 采用多变量逻辑回归来识别 12 个月内出现临床意义相关 PSS 的预测因子，并对年龄、性别、中风类型及出院残疾评分（mRS 或 NIHSS）进行了调整。

关键结果

• 患病率与时机： 在具有持续性偏瘫且有可用随访数据的患者中，在 12 个月的累计期间内观察到临床意义相关的痉挛（MAS $\ge$ 2）的比例为 72.7% (40/55)。
  • 在 3 个月时，64.2% (34/53) 的患者表现出临床意义相关的痉挛。
  • 在 12 个月时，56 5.5% (26/46) 的患者表现出临床意义相关的痉挛。
  • 若考虑任何肌张力增加（MAS > 0），患病率甚至更高（累计达 92.7%）。
• 预测因子： 在多变量分析中，出院时的残疾程度（以 mRS 衡量）是 12 个月内出现临床意义相关痉挛的唯一独立预测因子。mRS 每增加 1 分，发生痉挛的风险增加 2.62 倍（OR 2.62, 95% CI 1.45–4.75）。年龄、性别和中风类型（出血性 vs. 缺血性）均不是显著的预测因子。
• 治疗实施缺口： 尽管进行了系统性筛查和结构化随访，但将建议转化为治疗的过程几乎不存在。
  • 在 3 个月时，对于有临床意义相关痉挛的患者，BoNT-A 的推荐率为 11.8%；零名患者开始接受治疗。
  • 在 12 个月时，对于受影响患者，BoNT-A 的推荐率为 26.9%；零名患者开始接受治疗。
  • 虽然物理治疗和职业治疗在 12 个月时被频繁记录（分别为 96.2% 和 80.8%），但针对任何有明确建议的患者，特定的指南推荐局灶性治疗（BoNT-A）均未得到实施。

主要贡献与意义
本研究提供了关于结构化护理框架下 PSS 负担与管理的创新现实世界证据。

1. 高早期负担： 研究证实，临床意义相关的 PSS 发生较早（3 个月内），且影响了绝大多数具有持续运动功能障碍的中风幸存者，并往往持续整个第一年。
2. 识别关键护理缺口： 主要贡献在于记录了 BoNT-A 治疗近乎完全的实施缺口。研究表明，即使在拥有主动病例管理和系统性筛查的项目中，仅仅识别出治疗需求并不保证能启动循证门诊护理。
3. 系统性障碍： 研究结果表明，PSS 管理的障碍超出了识别不足的范畴。尽管有记录的建议，治疗仍未启动，这指向了系统性问题，如经验丰富的注射者有限、行政障碍以及康复机构、初级保健与专科服务之间碎片化的转诊路径。
4. 对中风后护理的启示： 作者认为，现代中风后护理模式必须超越预防复发性血管事件。为了应对像痉挛这样致残性的长期后遗症，结构化项目不仅要整合检测机制，还必须建立稳健、可及的转诊和专业治疗实施路径。

研究承认其局限性，包括单中心设计、因参与项目可能产生的选择性偏差，以及依赖 MAS 作为主要评估工具。然而，其前瞻性设计和对现实世界治疗模式的详细刻画，提供了关于临床指南与门诊实践脱节的具有临床意义的见解。