High Early Burden of Post-Stroke Spasticity and Persistent Treatment Gaps in Structured Follow-up Care

Résumé Technique : Fardeau précoce élevé de la spasticité post-AVC et lacunes persistantes dans le traitement au sein des soins de suivi structurés

Énoncé du problème
La spasticité post-AVC (SPA) est une complication motrice fréquente et invalidante qui altère considérablement la récupération fonctionnelle, la qualité de vie et augmente les coûts de santé. Bien qu'environ 25 à 40 % des survivants d'un AVC développent une spasticité cliniquement pertinente au cours de la première année, les données en vie réelle concernant la mise en œuvre des traitements antispastiques recommandés par les directives — spécifiquement la toxine botulique de type A (BoNT-A) — au sein de programmes de suivi structurés sont limitées. Malgré le fait que la BoNT-A soit recommandée comme traitement de première intention pour la SPA focale, son utilisation reste faible dans les soins de routine, potentiellement en raison d'un dépistage limité en consultation externe, d'une reconnaissance tardive, d'un accès restreint aux traitements spécialisés et de parcours de référence fragmentés.

Méthodologie
Cette étude de cohorte prospective a été menée dans le cadre du programme SOS-Care, une initiative de suivi post-AVC structurée à Dresde, en Allemagne, conçue pour fournir des soins ambulatoires coordonnés pendant les 12 mois suivant la sortie de l'hôpital.

• Population : L'étude s'est concentrée sur les patients présentant des déficits moteurs persistants (définis par un score ≥ 1 dans les items moteurs de l'NIHSS à la sortie) suite à un accident vasculaire cérébral ischémique ou une hémorragie intracérébrale. Les patients présentant une dépendance fonctionnelle pré-AVC, un trouble cognitif sévère ou recevant des soins palliatifs ont été exclus.
• Dépistage et évaluation : Un dépistage systématique de la spasticité a été intégré au protocole de suivi. Les évaluations ont eu lieu à des intervalles prédéfinis (3 et 12 mois après l'apparition de l'AVC).
  • Spasticité clinique : Évaluée à l'aide de l'échelle d'Ashworth modifiée (MAS) sur 12 régions articulaires (épaule, coude, poignet, hanche, genou, cheville). Une spasticité cliniquement pertinente était définie par un score MAS ≥ 2 dans au moins une articulation.
  • Résultats rapportés par le patient : L'outil de dépistage de la spasticité de Zorowitz a été administré pour évaluer l'altération fonctionnelle.
  • Suivi du traitement : Les traitements antispastiques (physiothérapie, ergothérapie, médication orale, BoNT-A) ont été enregistrés. Le « fossé de mise en œuvre » pour la BoNT-A a été défini comme la proportion de patients ayant une recommandation de traitement documentée mais n'ayant pas initié la thérapie.
• Analyse statistique : Une régression logistique multivariée a été employée pour identifier les prédicteurs de la SPA cliniquement pertinente dans les 12 mois, en ajustant selon l'âge, le sexe, le type d'AVC et les scores de handicap à la sortie (mRS ou NIHSS).

Résultats clés

• Prévalence et temporalité : Parmi les patients présentant une parésie persistante et des données de suivi disponibles, une spasticité cliniquement pertinente (MAS ≥ 2) a été observée chez 72,7 % (40/55) des patients sur la période cumulée de 12 mois.
  • À 3 mois, 64,2 % (34/53) des patients présentaient une spasticité cliniquement pertinente.
  • À 12 mois, 56,5 % (26/46) présentaient une spasticité cliniquement pertinente.
  • En considérant toute augmentation du tonus musculaire (MAS > 0), la prévalence était encore plus élevée (92,7 % cumulés).
• Prédicteurs : Dans l'analyse multivariée, le handicap à la sortie (mesuré par l'échelle mRS) était le seul prédicteur indépendant de la spasticité cliniquement pertinente dans les 12 mois. Chaque augmentation d'un point sur l'échelle mRS était associée à une augmentation de 2,62 fois les chances de développer une spasticité (OR 2,62, IC 95 % 1,45–4,75). L'âge, le sexe et le type d'AVC (hémorragique vs ischémique) n'étaient pas des prédicteurs significatifs.
• Fossé de mise en œuvre du traitement : Malgré un dépistage systématique et un suivi structuré, la traduction des recommandations en thérapie était quasi inexistante.
  • À 3 mois, la BoNT-A était recommandée pour 11,8 % des patients présentant une spasticité cliniquement pertinente ; zéro patient n'a initié la thérapie.
  • À 12 mois, la BoNT-A était recommandée pour 26,9 % des patients affectés ; zéro patient n'a initié la thérapie.
  • Bien que la physiothérapie et l'ergothérapie aient été fréquemment documentées (respectivement 96,2 % et 80,8 % à 12 mois), le traitement focal spécifique recommandé par les directives (BoNT-A) n'a été mis en œuvre pour aucun patient ayant une recommandation documentée.

Contributions et importance de l'étude
L'étude fournit de nouvelles preuves en vie réelle concernant la charge et la gestion de la SPA au sein d'un cadre de soins structuré.

1. Fardeau précoce élevé : La recherche confirme que la SPA cliniquement pertinente survient tôt (dans les 3 mois) et affecte une majorité substantielle de survivants d'AVC présentant des déficits moteurs persistants, et persiste souvent durant la première année.
2. Identification d'un écart de soins critique : La principale contribution est la documentation d'un fossé de mise en œuvre quasi complet pour la thérapie par BoNT-A. L'étude démontre que même au sein d'un programme doté d'une gestion de cas active et d'un dépistage systématique, la simple identification des besoins de traitement ne garantit pas l'initiation de soins ambulatoires fondés sur des preuves.
3. Barrières systémiques : Les résultats suggèrent que les barrières à la gestion de la spasticité s'étendent au-delà de la sous-reconnaissance. L'absence d'initiation du traitement malgré des recommandations documentées pointe vers des problèmes systémiques tels que la disponibilité limitée d'injecteurs expérimentés, les obstacles administratifs et les parcours de référence fragmentés entre la réadaptation, les soins primaires et les services spécialisés.
4. Implications pour les soins post-AVC : Les auteurs concluent que les modèles modernes de soins post-AVC doivent évoluer au-delà de la prévention des événements vasculaires récurrents. Pour traiter les séquelles invalidantes à long terme comme la spasticité, les programmes structurés doivent intégrer non seulement des mécanismes de détection, mais aussi des parcours robustes et accessibles pour le référencement et la mise en œuvre de traitements spécialisés.

L'étude reconnaît les limites incluant son design monocentrique, un biais de sélection potentiel dû à la participation au programme, et le recours à l'échelle MAS comme principal outil d'évaluation. Cependant, son design prospectif et sa caractérisation détaillée des modes de traitement en vie réelle offrent des perspectives cliniquement pertinentes sur le décalage entre les directives cliniques et la pratique en consultation externe.