Severe Delayed Emergence Following a Narcolepsy Attack
本文报告了一例罕见病例，患者为一名携带 APOE ε4/ε4 纯合突变并患有阿尔茨海默病的 70 岁男性，其在接受基于瑞马唑仑的全麻术后出现了长达 19 小时的严重苏醒延迟，这归因于潜在的发作性睡病相关嗜睡发作。
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当一个人接受全身麻醉时，目标是实现一种受控且可逆的无意识状态。一旦手术结束且药物停止使用，身体应当在预期的窗口期内苏醒，通常少于一小时。这种恢复依赖于肝脏和血液分解药物以及大脑清除化学性“迷雾”的过程。然而，有时苏醒过程会停滞。这种现象被称为延迟苏醒，其发生原因有很多：患者可能接受了过量的药物，或者由于肝脏或肾脏问题导致身体难以处理药物，亦或是存在未被察觉的大脑问题（如中风）。对于医生而言，未能按时苏醒的患者是一个需要仔细调查的医学谜题，以确保患者安全并理解问题出在哪里。
在武汉大学人民医院最近的一份报告中，麻醉师们遇到了一例极其令人困惑的病例，涉及一名七十岁的男性患者。该患者接受了切除部分胃部的标准腹腔镜手术。麻醉团队使用了一种名为瑞马唑仑（remimazolam）的现代药物，这种药物旨在快速代谢失效，并配合其他标准药物使用。手术进行得很顺利，药物也已停止。十分钟后，患者开始自主呼吸，但并未醒来。在给予了特定的拮抗剂后，他短暂地睁开了眼睛并被拔除了气管插管，但仅在三分钟内便再次陷入深度睡眠。在接下来的十九个小时里，他对指令仍无反应，尽管他仍能对疼痛刺激做出躲避动作。他的生命体征稳定，血检结果也未显示出能解释如此长时间昏迷的主要代谢错误。
医疗团队首先考虑了最明显的罪魁祸首：麻醉药物过量。然而，患者接受的药物剂量完全在安全范围内，且其脑电图监测显示他并未处于药物导致的深度镇静状态。他们也排除了常见的代谢原因，如低血糖或缺氧问题，因为这些问题在快速纠正后患者仍未醒来。由于人员配置原因，当时无法立即进行脑部扫描，但患者的瞳孔对光线反应正常，且最终在完全恢复力量且无中风迹象的情况下苏醒。团队还研究了患者的基因，特别是寻找分解瑞马唑仑的酶是否存在变异。虽然他们发现了许多遗传变异，但没有发现那些会导致药物完全无法被处理的特定已知突变。这使得团队面临这样一位患者：服用了一剂标准剂量的快速起效药物，没有明显的器官衰竭，却仍处于睡眠状态近乎一整天。
突破口并非来自手术室，而是来自于对患者个人病史更深入的挖掘以及更全面的遗传学分析。研究人员发现，该患者有阿尔茨海默病的病史，这一情况在术前记录中并未被完整记载。他曾服用治疗该病的药物，并在术前三周停止了用药。更重要的是，详细的基因检测显示，该患者携带两个特定的基因变异副本，即 APOE ε4，这是阿尔茨海默病的一个强风险因子。虽然该基因以影响记忆力而闻名，但它也与睡眠问题有关。研究人员发现，这种特定的基因构成可能会改变大脑调节睡眠与觉醒之间切换的方式，从而使苏醒变得更加困难。
团队得出结论，患者的长时间睡眠很可能是其潜在的阿尔茨海默病相关大脑变化与一种未被诊断出的睡眠障碍共同作用下的罕见结果。手术和麻醉的压力可能诱发了一次严重的嗜睡症（hypersomnia），即一种人过度睡眠的状况。患者在接受氟马西尼（flumazenil，一种逆转镇静的药物）后能迅速醒来，这一事实表明他的大脑具备苏醒能力，只是陷入了一种被麻醉剂推向极致的深度睡眠状态。这个案例强调了对于某些患者，特别是带有特定阿尔茨海默病遗传标记的患者，其大脑从麻醉中恢复的能力可能会受到那些并不直观的因素的影响。这表明，医生应当意识到，患者的遗传背景和隐藏的睡眠障碍在决定术后苏醒时间长短方面可能发挥重大作用，从而将一次常规的恢复过程转变为复杂的医疗事件。
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