Severe Delayed Emergence Following a Narcolepsy Attack
Este artigo relata um caso raro de um homem de 70 anos com homozigose APOE ε4/ε4 e doença de Alzheimer que apresentou um despertar tardio grave de 19 horas após anestesia geral baseada em remimazolam, atribuído a um episódio de hipersônia relacionado à narcolepsia.
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Quando uma pessoa é submetida à anestesia geral, o objetivo é um estado de inconsciência controlado e reversível. Uma vez terminada a cirurgia e interrompidos os fármacos, o corpo deve acordar dentro de uma janela de tempo previsível, geralmente em menos de uma hora. Esta recuperação depende do fígado e do sangue processarem o medicamento e do cérebro dissipar a névoa química. No entanto, por vezes, o processo de despertar estagna. Este fenómeno, conhecido como emergência tardia, pode acontecer por muitas razões: o paciente pode ter recebido medicação a mais, o seu corpo pode ter dificuldade em processar os fármacos devido a problemas hepáticos ou renais, ou pode haver um problema não detetado no cérebro, como um AVC. Para os médicos, um paciente que não acorda no horário previsto é um enigma médico que requer uma investigação cuidadosa para garantir a segurança do paciente e compreender o que correu mal.
Num relatório recente do Hospital Renmin da Universidade de Wuhan, anestesiologistas enfrentaram um caso particularmente intrigante envolvendo um homem de setenta anos. O paciente foi submetido a uma cirurgia laparoscópica padrão para remover parte do seu estômago. A equipa de anestesia utilizou um fármaco moderno chamado remimazolam, que é concebido para ter um efeito rápido, juntamente com outros agentes padrão. A cirurgia correu sem problemas e os fármacos foram interrompidos. Dez minutos depois, o paciente começou a respirar sozinho, mas não acordou. Após a administração de um antídoto específico, ele abriu brevemente os olhos e foi retirado o tubo de respiração, apenas para cair novamente num sono profundo em três minutos. Durante as dezenas de horas seguintes, permaneceu sem responder a comandos, embora ainda conseguisse afastar-se de estímulos dolorosos. Os seus sinais vitais estavam estáveis e os seus exames de sangue não mostraram erros metabólicos graves que pudessem explicar um coma tão longo.
A equipa médica considerou primeiro o culpado mais óbvio: uma overdose dos fármacos anestésicos. No entanto, a quantidade de medicação que o paciente recebeu estava bem dentro dos limites seguros e os monitores da sua atividade cerebral mostraram que ele não estava profundamente sedado pelos fármacos. Também descartaram causas metabólicas comuns, como baixa glicemia ou problemas de oxigenação, pois estes foram corrigidos rapidamente sem que o paciente acordasse. Um exame ao cérebro não foi imediatamente possível devido à falta de pessoal, mas as pupilas do paciente reagiam normalmente à luz, e ele acabou por acordar com força total e sem sinais de um AVC. A equipa também analisou os seus genes, especificamente procurando variações na enzima que processa o remimazolam. Embora tenham encontrado muitas variações genéticas, nenhuma delas era a mutação específica e conhecida que interromperia completamente o processamento do fármaco. Isto deixou a equipa com um paciente que tinha tomado uma dose padrão de um fármaco de ação rápida, não apresentava falência orgânica óbvia e, no entanto, permaneceu a dormir por quase um dia inteiro.
O avanço não veio da sala de operações, mas sim de um olhar mais profundo no histórico pessoal do paciente e de uma análise genética mais abrangente. Os investigadores descobriram que o paciente tinha um histórico de doença de Alzheimer, uma condição que não tinha sido totalmente documentada nos seus registos pré-operatórios. Ele tomava medicamentos para esta condição, que foram interrompidos três semanas antes da cirurgia. Mais importante ainda, um teste genético detalhado revelou que o paciente carregava duas cópias de uma variante genética específica, conhecida como APOE ε4, que é um forte fator de risco para a doença de Alzheimer. Embora este gene seja conhecido por afetar a memória, também está ligado a problemas de sono. Os investigadores descobriram que esta composição genética específica pode alterar a forma como o cérebro regula a transição entre o sono e o estado de vigília, tornando mais difícil o despertar.
A equipa concluiu que o sono prolongado do paciente era provavelmente uma combinação rara das alterações cerebrais relacionadas com o seu Alzheimer subjacente e de um distúrbio do sono que não tinha sido diagnosticado. O stress da cirurgia e da anestesia pode ter desencadeado um episódio grave de hipersónia, uma condição em que a pessoa dorme excessivamente. O facto de o paciente ter acordado rapidamente após receber flumazenil, um fármaco que reverte a sedação, sugere que o seu cérebro era capaz de acordar, mas estava preso num estado de sono profundo que a anestesia empurrou para além do limite. Este caso destaca que, para alguns pacientes, particularmente aqueles com marcadores genéticos específicos para Alzheimer, a capacidade do cérebro de recuperar da anestesia pode ser significamente prejudicada por fatores que não são imediatamente óbvios. Sugere que os médicos devem estar atentos ao facto de que o historial genético de um paciente e distúrbios do sono ocultos podem desempenhar um papel importante no tempo que leva a acordar após uma cirurgia, transformando uma recuperação de rotina num evento médico complexo.
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