When Patients Decline Cholecystectomy: Characteristics, Motivations, and 12-Month Outcomes After Organ-Preserving Gallstone Extraction

技术摘要：当患者拒绝胆囊切除术时

问题陈述
腹腔镜胆囊切除术仍是美国症状性胆石症的标准治疗方法。然而，在被判定为适合手术的患者群体中，存在一部分人主动拒绝该手术，其理由通常包括对器官保存的偏好、对手术/麻醉并发症的恐惧，或对术后胆囊症状的担忧。虽然存在诸如药物溶解（熊去氧胆酸）或观察等待等保守管理方案，但这些方案无法实现彻底的结石清除。因此，胃肠病学家和外科医生面临着一个临床空白：目前对于寻求器官保存替代方案的患者的人口统计学特征及动机，缺乏详细的数据描述；同时，对于此类替代方案在符合手术条件的患者群体中的 12 个月临床疗效，也缺乏强有力的证据。

研究方法
本研究是一项在 MedStar 华盛顿医院和 MedStar 乔治城大学医院进行的单中心回顾性分析。研究队列包含 216 名自荐患者，他们在 2024 年 1 月至 2026 年 5 月期间完成了针对择期胆囊器官保存性胆道镜检查及经皮取石术（GO-SCOPE）的初步咨询。

• 患者筛选： 所有患者均通过互联网搜索或教育资料进行独立自荐，并随后接受了执业认证外科医生的评估。入选标准要求患者必须被判定为适合胆囊切除术的候选人。排除标准包括急性胆囊炎、留置胆囊引流管或非择期适应症患者。
• 干预措施： GO-SECO 技术涉及经皮胆囊穿刺、导管扩张、胆道镜辅助碎石术及引流管理。术前咨询明确阐述了胆囊切除术的标准作用、GO-SCOPE 的相对风险/获益、结石复发的可能性以及胆囊的生理功能。
• 数据分析： 研究分析了患者的人口统计学特征、拒绝手术的陈述动机、地理转诊模式以及治疗采纳情况（GO-SCOPE、保守管理或最终选择胆囊切除术）。对于接受治疗的患者，临床结局包括单次操作技术成功率、是否需要追加治疗次数、30 天不良事件（根据美国介入放射学会标准分类）以及 12 个月的症状状态和影像学发现。

核心贡献
本文首次详细描述了“需求侧”——即寻求器官保存型胆石症治疗方案的情况。它具体解决了以下问题：

1. 患者画像： 哪些符合手术条件的患者在寻求胆囊切除术的替代方案？
2. 动机： 是什么驱动了这些患者拒绝标准护理？
3. 地理覆盖范围： 对这些替代方案的需求在多大程度上具有广泛性？
4. 结局： 接受 GO-SCOPE 治疗患者的 12 个月临床结局和安全性特征如何？

结果

• 队列特征： 在 216 例咨询中，120 例 (55.6%) 接受了 GO-SCOPE 治疗，89 例 (41.2%) 选择保守管理，7 例 (3.2%) 选择胆囊切除术。平均年龄为 45.6 ± 11.8 岁，女性占比 65%。咨询前的症状中位持续时间为 24 个月（IQR 12–48）。
• 动机： 97.7% 的患者将器官保存作为拒绝胆囊切除术的首要原因。
• 地理分布： 患者来自全美 39 个州和 8 个国家。值得注意的是，75% 的咨询来自作者所在局部医疗服务区之外。
• 时间趋势： 咨询量在研究期间增加了 46%（从每月 6.8 例增加到 9.9 例，p=0.002）。
• 临床结局（GO-SCOPE 队列）：
  • 技术成功率： 91.7% 的患者在单次操作中完成了所有可见结石的清除。
  • 再次干预： 30.0% 的患者需要通过额外的胆道镜操作来完成结石清除。
  • 安全性： 接受治疗的患者中有 13.3% (16/120) 发生了 30 天内的不良事件。其中包括 7 例严重事件（4 例脓肿、2 例胰腺炎、1 例菌血症）和 9 例中度事件。至关重要的是，没有患者因这些事件需要进入重症监护室或进行外科干预，且所有事件均已康复，未留下永久性后遗症。
  • 12 个月随访： 在具有 12 个月随访数据的受治患者子集中 (n=39)，92.3% 的患者报告胆绞痛缓解或持续改善。在随访队列中发现了 10.3% 的无症状复发性胆结石（均为 ≤8 mm），且没有患者出现胆囊炎或胆管炎。

意义与主张
本文指出，存在一个规模庞大、地理分布广泛且不断增长的群体，他们符合手术条件却积极寻求胆囊切除术的替代方案。作者认为，较长的症状中位持续时间（24 个月）表明这些患者处于一个“治疗缺口”中，即现有的非手术方案被认为无法令人满意。

研究得出结论，对于选择拒绝手术的特定患者，GO-SCOPE 提供了一种可行且有据可依的替代方案。12 个月的数据显示了持久的症状缓解（与文献报道的胆囊切除术结局相当）以及可接受的安全性。作者断言，提高对 GO-SCOPE 等器官保存技术的认知可以促进共同决策，使临床医生能够在不牺牲安全性的前提下，解决患者对器官保存的偏好，同时也承认结石复发仍有可能，且胆囊切除术仍是标准治疗手段。本文明确表示，其目的并非挑战胆囊切除术的地位，而是为特定的寻求替代方案的患者群体提供解答。