When Patients Decline Cholecystectomy: Characteristics, Motivations, and 12-Month Outcomes After Organ-Preserving Gallstone Extraction

Resumo Técnico: Quando os Pacientes Recusam a Colecistectomia

Definição do Problema
A colecistectomia laparoscópica permanece como o padrão de cuidado para colelitíase sintomática nos Estados Unidos. No entanto, um subgrupo de pacientes que são considerados candidatos cirúrgicos apropriados recusa ativamente o procedimento, citando frequentemente a preferência pela preservação de órgãos, medo de complicações cirúrgicas/anestésicas ou preocupações com sintomas pós-colecistectomia. Embora existam opções de manejo conservador, como a dissolução médica (ursodiol) ou a observação clínica, estas não proporcionam a eliminação definitiva dos cálculos. Consequentemente, gastroenterologistas e cirurgiões enfrentam uma lacuna clínica: há dados limitados caracterizando a demografia e as motivações dos pacientes que buscam alternativas de preservação de órgãos, nem há evidências robustas sobre os desfechos clínicos de 12 meses de tais alternativas em populações cirurgicamente elegíveis.

Metodologia
Este estudo é uma análise retrospectiva de centro único, realizada no MedStar Washington Hospital Center e no MedStar Georgetown University Hospital. A coorte consistiu em 216 pacientes auto-referenciados que completaram uma consulta inicial para Colangioscopia e Extração Percutânea de Preservação de Órgão por Cálculos Biliares (GO-SCOPE) eletiva entre janeiro de 2024 e maio de 2026.

• Seleção de Pacientes: Todos os pacientes foram auto-referenciados de forma independente via buscas na internet ou materiais educativos e foram subsequentemente avaliados por um cirurgião certificado. A inclusão exigia que os pacientes fossem considerados candidatos apropriados para colecistectomia. Pacientes com colecistite aguda, tubos de colecistostomia indutidos ou indicações não eletivas foram excluídos.
• Intervenção: A técnica GO-SCOPE envolve acesso percutâneo à vesícula biliar, dilatação do trajeto, litotripsia assistida por colangioscopia e manejo de drenagem. O aconselhamento pré-procedimento delineou explicitamente o papel padrão da colecistectomia, os riscos/benefícios relativos do GO-SCOPE, a possibilidade de recorrência de cálculos e a função fisiológica da vesícula biliar.
• Análise de Dados: O estudo analisou a demografia dos pacientes, as motivações declaradas para recusar a cirurgia, os padrões de encaminhamento geográfico e a adesão ao tratamento (GO-SCOPE, manejo conservador ou colecistectomia eventual). Os desfechos clínicos para pacientes tratados incluíram sucesso técnico em sessão única, necessidade de sessões adicionais, eventos adversos de 30 dias (classificados de acordo com os critérios da Society of Interventional Radiology) e o status de sintomas e achados de imagem em 12 meses.

Principais Contribuições
Este artigo fornece a primeira caracterização detalhada do "lado da demanda" do tratamento de cálculos biliares com preservação de órgão. Ele aborda especificamente:

1. Perfil do Paciente: Quem são os pacientes cirurgicamente elegíveis que buscam alternativas à colecistectomia?
2. Motivações: O que leva esses pacientes a recusar o tratamento padrão?
3. Alcance Geográfico: Quão disseminado é o interesse por essas alternativas?
4. Desfechos: Quais são os desfechos clínicos de 12 meses e os perfis de segurança para pacientes submetidos ao GO-SCOPE?

Resultos

• Características da Coorte: Entre 216 consultas, 120 (55,6%) realizaram o GO-SCOPE, 89 (41,2%) optaram pelo manejo conservador e 7 (3,2%) optaram pela colecistectomia. A idade média foi de 45,6 ± 11,8 anos, sendo 65% do sexo feminino. A mediana da duração dos sintomas antes da consulta foi de 24 meses (IQR 12–48).
• Motivações: 97,7% dos pacientes citaram a preservação de órgãos como a principal razão para recusar a colecistectomia.
• Distribuição Geográfica: Os pacientes originaram-se de 39 estados dos EUA e 8 países. Notavelmente, 75% das consultas vieram de fora da área de captação local dos autores.
• Tendências Temporais: O volume de consultas aumentou 46% durante o período do estudo (de 6,8 para 9,9 pacientes por mês, p=0,002).
• Desfechos Clínicos (Coorte GO-SCOPE):
  • Sucesso Técnico: A remoção de todos os cálculos visualizados em sessão única foi alcançada em 91,7% dos pacientes.
  • Reintervenção: 30,0% dos pacientes necessitaram de uma sessão adicional de colangioscopia para completar a remoção dos cálculos.
  • Segurança: Eventos adversos de 30 dias ocorreram em 13,3% dos pacientes tratados (16/120). Isso incluiu 7 eventos graves (4 abscessos, 2 pancreatites, 1 bacteremia) e 9 eventos moderados. Crucialmente, nenhum paciente necessitou de admissão em terapia intensiva ou intervenção cirúrgica devido a esses eventos, e todos se resolveram sem sequelas permanentes.
  • Acompanhamento de 12 Meses: Entre o subgrupo de pacientes tratados com acompanhamento de 12 meses disponível (n=39), 92,3% relataram resolução ou melhora sustentada da cólica biliar. Cálculos biliares recorrentes assintomáticos foram identificados em 10,3% desta coorte de acompanhamento (todos ≤8 mm), e nenhum paciente desenvolveu colecistite ou colangite.

Significância e Alegações
O artigo alega que uma população substancial, geograficamente diversa e crescente de pacientes cirurgicamente elegíveis busca ativamente alternativas à colecistectomia. Os autores argumentam que a mediana prolongada da duração dos sintomas (24 meses) sugere que esses pacientes ocupam um "hiato terapêutico" onde as opções não operatórias existentes são percebidas como inaceitáveis.

O estudo conclui que o GO-SCOPE oferece uma alternativa viável e baseada em evidências para pacientes selecionados que recusam a cirurgia. Os dados de 12 meses demonstram alívio duradouro dos sintomas (comparável aos desfechos de colecistectomia relatados na literatura) com um perfil de segurança aceitável. Os autores afirmam que a conscientização sobre técnicas de preservação da vesícula biliar, como o GO-SCOPE, pode facilitar a tomada de decisão compartilhada, permitindo que os clínicos abordem as preferências dos pacientes pela preservação de órgãos sem comprometer a segurança, ao mesmo tempo em que reconhecem que a recorrência de cálculos permanece uma possibilidade e que a colecistectomia continua sendo o padrão de cuidado. O artigo declara explicitamente que não desafia o papel da colecistectomia, mas sim fornece uma resposta a um grupo específico de pacientes que busca alternativas.