The Dutch National guideline on the prevention of thromboembolic complications in pediatric patients with congenital and acquired heart disease
这项由多学科专家小组采用 GRADE 方法学制定的荷兰国家指南，旨在通过提供循证建议、引入适用于符合条件的病例的直接口服抗凝药物以及确定未来研究的优先事项，来统一先天性和获得性心脏病儿患者的血栓预防策略。
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在发育中的儿童心脏中，血液必须以精准的节奏流动，才能输送氧气并维持生命。当孩子出生时心脏发育不全，或者心脏因疾病受损时，医生通常会通过手术或器械进行干预，以恢复这种流动。这些干预措施是救命的，但它们也引入了一个新的挑战：血栓风险。血栓是血液变稠并粘在一起形成的固体块，就像河流中的交通堵塞一样。如果这种“堵塞”发生在脆弱的心脏腔室或狭窄的血管中，它可能会完全阻断血流，或者脱落并游走到大脑或肺部，导致中风或肺部阻塞。几十年来，医生一直使用药物来稀释血液并预防这些血栓，但给儿童使用这些药物的规则一直不明确。医生所了解的大部分知识都来自对成人的研究，然而儿童的身体处理药物的方式不同，且其心脏状况往往具有独特性。由于缺乏清晰、统一的规则，一个医院的孩子可能会接受与另一个医院的孩子不同的治疗，这种零散的护理模式让家庭和医生都感到难以捉测。
为了解决这种不确定性，荷兰的一个专家团队聚集在一起，旨在为患有心脏病的儿童制定一份统一的国家级预防血栓指南。这个小组包括儿童心脏专家、血液专家、外科医生，甚至还有一位长期患有先天性心脏病的家长。他们不仅仅是收集意见；他们进行了严谨的搜索，寻找所有可用的科学证据，寻找那些比较了儿童不同治疗方案的研究。当他们发现高质量的证据时，便利用这些证据来构建他们的建议。当证据缺失或薄弱时（这种情况经常发生），他们则依靠缜密的推理和小组的集体经验来填补空白。其结果是一套清晰的指令，旨在确保全国每个孩子无论在哪个医院就医，都能获得同样且最好的保护，防止血栓形成。
该团队重点关注了七种儿童面临最高风险的具体情况。第一种情况涉及需要临时“桥梁”来帮助血液到达肺部的儿童。这些被称为“分流器”（shunts）的桥梁是手术创造的连接，允许血液从身体流向肺部。专家发现，一旦孩子从这种手术中醒来，他们应该立即接受稀释血液的药物。这通常是通过注射完成，直到孩子能够进食和饮水，届时再转为每日服用口服药。目标是在分流器留在体内期间，保持血液在新的连接处平稳流动。
对于那些经历了更复杂的一系列手术以创造单心室泵血功能的儿童，规则变得更加微妙。在被称为“格伦手术”（Glenn procedure）的第二阶段修复中，来自上半身的血液直接流向肺部。在此阶段，专家建议先使用注射剂来稀释血液，然后转为每日服用阿司匹林片。然而，如果孩子还存在其他增加血栓风险的因素，例如心律不齐或有血栓病史，医生可能会选择一种更强效的药物来进行更积极的血液稀释。
这种单心室修复的最后阶段被称为“冯坦循环”（Fontan circulation），此时来自下半身的血液也被直接连接到肺部。这创造了一个独特的环境，血液在此移动缓慢且容易形成血栓。在手术后的前六个月内，风险最高，因此专家建议使用一种强效的血液稀释药物，可以是需要定期进行血液检测以监测其强度的传统口服药，也可以是新型的无需此类检测的口服药。六个月后，如果孩子没有其他高风险因素，通常可以转为服用较温和的每日阿司匹林。如果孩子仍有高风险因素，则应继续使用强效药物。
当儿童患有心肌疾病时，建议取决于心脏的泵血能力。如果心脏的泵血强度低于正常水平的百分之三十，在心脏内部形成血栓的风险非常显著。在这种情况下，专家建议每日服用阿司匹林以预防血栓。如果心脏的泵血强度提高并持续保持在百分之三十以上，则可以停止服用每日阿司匹林。这一区别至关重要，因为它避免了向不再处于高风险状态的儿童提供不必要的药物。
对于通过经静脉插入装置来封闭心脏内空隙（如心脏缺损）的儿童，风险是暂时的。植入装置的金属网格在身体在其周围愈合的过程中可能会吸引血栓。专家建议在手术后立即给予血液稀释注射或阿司匹林片，随后连续服用六个月的每日阿司匹林。这涵盖了身体在装置周围长出一层光滑组织的过程，从而使其从内部变得安全。
支架（用于撑开狭窄血管的微型金属管）也需要仔细管理。这里的建议完全取决于支架放置的位置以及血液流动的速度。在血液流速较快的区域（如主动脉），通常每天服用一次阿司匹林三个月就足够了。然而，在血液流动缓慢或支架非常狭窄的区域，风险更高。在这种情况下，专家建议在一段时间内同时使用两种抗凝药物，以提供额外的保护。对于放置在关键部位（如连接心脏与肺部的动脉导管）的支架，这种双药联合的方法将持续到支架被移除为止。
最后，对于带有人工心脏瓣膜的儿童，瓣膜的类型决定了治疗方式。如果孩子使用的是机械瓣膜（由金属和塑料制成），他们必须终身服用强效血液稀释药物。剂量会根据定期的血液检测进行仔细调整，以确保既能有效预防血栓，又不会因过强而导致出血。如果孩子使用的是由动物组织制成的生物瓣膜，则对强效药物的需求通常是暂时的。对于位于心脏下部的瓣膜，建议在组织愈合期间使用三个月的强效药物。对于位于心脏上部的瓣膜，在同样的三个月内，可以使用每日阿司匹林或强效药物。此后，大多数使用生物瓣膜的儿童不需要长期服用抗凝药物。
尽管有了这些明确的建议，作者仍诚实地指出了他们工作的局限性。对于许多这些情况，目前还缺乏直接比较不同儿童治疗方案的研究。许多建议是基于对成人的了解，或是基于对血液流动和凝固逻辑性的理解。专家们承认，虽然这些指南提供了一个急需的标准，但它们是建立在一个仍在不断加强的基础之上的。他们呼吁开展更多研究，以寻找针对每个特定儿童的最佳治疗方案，希望未来的研究能用确凿的证据取代这些谨慎的推测。在此之前，这份指南作为一个重要的地图，确保患有心脏病的儿童能够获得一致且周到的护理，在血栓的危险与预防药物的安全之间取得平衡。
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