Indolent Postoperative Endophthalmitis With Vitreous Metagenomic Detection of Enterobacter hormaechei in an Eye With Central Retinal Vein Occlusion: A Case Report
本病例报告描述了一例由多重耐药性荷马氏肠杆菌（*Enterobacter hormaechei*）引起的罕见惰性术后眼内炎，该患者患有视网膜中央静脉阻塞，此病例强调了宏基因组二代测序在识别低丰度病原体方面的诊断效用，以及当玻璃体腔内注射抗生素无法解决持续性玻璃体混浊时进行平底玻璃体切除术的必要性。
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人类的眼睛是一个精致且自给自足的世界，清晰度就是一切。当眼内的晶状体变得浑浊时，外科医生可以用透明的人造晶体进行替换，这是一种能为数百万人恢复视力的常规手术。然而，眼睛也是感染可能滋生的地方，有时悄无声息，有时则迅猛剧烈。当细菌侵入眼内充满液体的中心区域时，就会发生被称为内眼炎的情况。这是一种严重的并发症，如果不立即治疗，可能会摧毁视力。虽然有些细菌是众所周知的麻烦制造者，但另一些则较为罕见且难以识别，尤其是当它们隐藏在眼部深处黑暗的液体中时。近年来，医生们获得了一种强大的新工具来寻找这些隐藏的入侵者：一种能够读取样本中每种微小生物遗传密码的方法，并在庞大的已知生命库中寻找匹配项。这项技术使他们能够看到传统检测可能遗漏的病原体，但也带来了一个新的挑战：如何将真实的感染与数据中微弱且具有误导性的信号区分开来。
这个故事始于一位在左眼接受了白内障手术的六十八岁女性。在手术前，她的眼底有一处主要静脉阻塞，这种状况已经导致了她的视网膜出现了一些损伤。手术过程本身非常顺利，新晶体也放置得非常完美。但在手术约一个月后，当她的滴眼液停止使用后，她开始感到不适。起初，医生认为这只是简单的表面感染，比如结膜炎，并用抗生素滴眼液对其进行了治疗。她没有进行定期复查，直到四个月后她再次就诊时，她那只眼睛的视力已经显著下降。当她到达医院时，她的眼睛外部看起来出奇地平静。没有发红，没有疼痛，眼前段也没有显示出任何炎症迹象。然而，当医生向深处观察时，他们看到晶状体后方的液体中有一种厚厚的浑浊感，遮挡了视网膜的视野。
医疗团队面临着一个谜题。患者有静脉阻塞病史，这可以解释部分视力丧失，但浑浊感表明眼内存在活跃的问题。他们需要知道是否有什么感染隐藏在那里。他们没有依赖于在培养皿中培养细菌（这种方法可能需要数天或根本无法生长）的标准培养法，而是取了极少量的眼内液体样本，并将其送去进行遗传学搜索。这项被称为宏基因组测序的测试会扫描样本，以寻找其中存在的任何细菌、病毒或真菌的 DNA。结果给出了一个特定的名字：一种叫做“荷曼氏肠杆菌”（Enterobacter hormaechei）的细菌。这种生物是已知的一种顽固且具有多重耐药性的病原体，通常会导致严重且具有侵略性的感染。然而，测试并未发现大量的此类细菌；它只发现了少量的遗传信号，实验室将其标记为低优先级发现，而非确定的确认。
由于遗传检测提示存在细菌性原因，医生尝试通过直接向眼内注射强效抗生素来进行治疗。他们使用了两种不同类型的药物，希望能杀死怀疑的病原体。一周过去了，但眼内的浑浊感并未消失，患者的视力也没有改善。抗生素反应不佳结合持续的浑浊感，让医疗团队得出了不同的结论。他们决定进行玻璃体切除术，即通过手术小心地移除浑浊的液体，并用透明的硅油填充以维持眼球形状。在手术过程中，他们并未发现大规模的感染，但移除液体让眼球趋于稳定。炎症得到了控制，视网膜也保持了附着。
在手术两个月后，患者的视力略有改善，尽管仍然有限。这种局限性并不完全是由感染造成的；原有的静脉阻塞以及之前激光治疗留下的瘢痕已经损伤了她的视网膜，而用于填充眼球的硅油也影响了光线在眼底的聚焦方式。本案例的关键启示在于，眼内感染有时可以表现得非常安静，在表面没有红肿或疼痛，却仍会导致显著的视力丧失。遗传检测帮助识别了一种可能成为元凶的罕见细菌，但由于发现的细菌量较少且无法通过其他方法证实，医生将该结果视为一个强有力的线索，而非绝对的证据。手术的成功表明，当抗生素无法清除浑浊的眼睛时，移除液体可能是停止感染并挽救残余视力的必要步骤。本案例凸显了现代遗传工具如何揭示隐藏的威胁，同时也说明了医生仍需运用谨慎的判断力，来决定这些线索对患者健康意味着什么。
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