A Nerve Root-Centered Classification System for Lumbar Disc Herniation: Development and Reliability Assessment
本研究开发并验证了 PUTH 分类系统，这是一种以神经根为中心的腰椎间盘突出症框架，该系统在接受经皮内镜下腰椎间盘切除术的患者中，表现出了极佳至优秀的观察者信度和术前 MRI 与术中发现之间的高度一致性。
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腰椎是一个由骨骼、肌肉和神经组成的复杂机器，其最常见的故障之一涉及椎骨之间的软垫。这些被称为椎间盘的垫层有时会膨出或破裂，导致物质移位。发生这种情况时，移位的物质往往会压迫从脊髓分支并向下游向腿部的脆弱神经根。这种压力会导致疼痛、麻木或无力，这种病症被称为腰椎间盘突出。几十年来，外科医生一直依赖标准地图来描述这些损伤，主要关注破损椎间盘的形状或其迁移的程度。然而，在现代微创手术时代，即外科医生通过带有摄像头的微小管子进行操作时，仅仅了解椎间盘的确切形状是不够的。关键的挑战在于理解移位的椎间盘与被其挤压的具体神经之间精确的三维关系。如果没有一个清晰的关于这种关系的心理地图，在如此狭窄、黑暗的通道中进行手术的外科医生可能会面临错过目标或意外伤害神经的风险。
为了填补这一空白，来自中国多家医院的一组脊柱外科医生开发了一种描述这些损伤的新方法，该方法将神经根置于地图的中心，而非椎间盘本身。他们创建了一个名为北京大学第三医院（PUTH）分类系统的系统。该系统不仅仅是描述椎间盘，而是提出了两个具体的问题：受影响的神经根相对于椎间盘起始于何处，以及突出的椎间盘相对于该神经位于何处。研究人员在516名接受了特定类型微创手术——经皮内镜下腰椎间盘切除术的患者身上测试了这一新分类系统。在这种手术中，外科医生使用小型摄像机和专用工具，通过微小的切口插入，以移除引起问题的椎间盘物质并减轻对神经的压力。该团队希望了解这种新分类是否可以可靠地被不同规模的外科医生用于解读术前磁共振成像（MRI）扫描，以及它是否与他们在手术过程中进入患者体内后实际看到的景象相匹配。
研究首先回顾了2022年1月至12月期间接受此类手术的516名患者的医疗记录和术前扫描图像。研究人员首先使用新的PUTH系统根据MRI图像对每个病例进行分类。然后，他们将这些初始分类与由资深医生通过仔细审查手术实际视频录像所建立的“金标准”参考进行了对比。这一步骤至关重要，因为它让团队能够观察术前图像是否准确预测了手术的现实情况。结果显示出高度的一致性：在516例病例中，有486例源自MRI的分类与经手术视频确认的分类相符。这代表了94.2%的一致率。少数MRI与手术不匹配的情况通常是由于严重的压迫遮蔽了扫描图像中的神经起源，或者是神经起始位置异常罕见的解剖变异。
为了确保该系统具有鲁棒性，而不仅仅是一种仅对原始团队有效的方法，研究人员通过其他医生测试了其可靠性。来自同一家医院的三名外科医生和五名来自外部机构的有经验的外科医生被要求仅根据术前图像对病例进行分类，且事先不知道最终的手术结果。他们在两次间隔两周的过程中重复了这一过程，以检查一致性。内部团队表现出了极佳的自我一致性以及彼此间的一致性，而外部团队也表现出了很强的连贯性，尽管略低于内部团队。这表明该系统足够清晰，可以被并非发明者的外科医生学习并使用。研究人员发现，该系统成功地根据神经起始于椎间盘上方、处于水平面或下方，将神经根起源归纳为三种类型。他们还将椎间盘位置相对于神经分为四个区域，例如“肩部”（神经的侧边）或“腋下”（神经下方的空间）。通过结合这两部分信息，外科医生可以在进行第一刀之前，建立起一个精确的手术视野心理图谱。
该研究中患者的临床预后也令人鼓舞。在至少两年的随访后，患者报告其背部和腿部的疼痛显著减轻，日常活动能力明显提高。总共只有极少数的13名患者出现了症状复发，且并发症非常罕见，发生率低于2%。这些结果表明，使用该分类系统指导手术是安全且可行的。然而，作者谨慎地指出，这项研究是一项回顾性研究，这意味着他们回顾的是已经收集的数据。虽然结果是积极的，但它们并未证明该分类系统本身导致了良好的预后，也并未证明它优于其他方法。该研究证明了该系统在描述解剖结构方面运作良好，且外科医生可以就其使用达成共识，但尚未证明使用这一特定地图能带来比其他方法更好的结果。
这项工作的价值在于其帮助外科医生在困难的脊柱内镜手术地形中进行导航的潜力。由于通过内镜观察的视野有限，外科医生必须高度依赖其术前对解剖结构的理解，以避免迷失方向。PUTH分类提供了一种结构化的方式，将静态的MRI图像转化为动态的手术计划。通过将神经根作为主要标志物，它有助于外科医生预判他们将在哪里发现神经，以及椎间盘碎片可能隐藏在何处。研究结论认为，这种以神经为中心的框架是一个可重复的工具，可以辅助术前规划和术中定位。虽然仍需要涉及更多不同医院的大规模研究来确认其对临床决策的广泛影响，但该系统为描述突出的椎间盘与其影响的神经之间复杂的相互关系提供了一种清晰、实用的语言。对于患者而言，这意味着潜在的更安全、更精准的手术，使外科医生在进入人体之前便明确知道自己要寻找的目标。
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