Massive Ascites Mimicking Progressive Disease During Zolbetuximab Treatment in Claudin 18.2-Positive Advanced Gastric Cancer: A Case Report

胃癌是一种始于胃黏膜的疾病，当它扩散到原始部位之外时，仍然是一个巨大的挑战。几十年来，医生一直依赖化疗来减缓其生长，但近年来，一类新的治疗方法出现了，它们专门针对癌细胞表面的特定蛋白质。其中一个目标是名为 claudin 18.2 的蛋白质，它就像胃黏膜细胞之间的密封剂。在健康组织中，这种蛋白质有助于维持紧密的屏障，但在特定类型的胃癌中，这种蛋白质会被过度产生。一种被称为 zolbetuximab 的药物被开发出来，用于寻找并结合这种蛋白质，从而有效地将癌细胞标记出来，以便由人体的免疫系统进行破坏。临床试验表明，将这种药物与标准化疗结合使用，可以显著延长这类特定类型癌症患者的寿命，使其成为新的标准治疗方案。然而，由于该药物针对的蛋白质也存在于正常的健康胃细胞中，因此存在误伤健康组织并导致医生必须学习识别和管理的意外副作用的风险。

这个故事始于一位四十多岁的女性，她被诊断出患有晚期胃癌，且癌细胞已经扩散到了她的腹腔黏膜。她的医疗团队确认她的肿瘤细胞富含 claudin 18.2 蛋白质，这使她成为接受 zolbetuximab 联合标准化学疗法的理想候选人。她开始了这一疗程，包括服用口服药物并每三周接受一次静脉注射。在前两个周期内，治疗按计划进行，但随后出现了一个令人不安的迹象。一次常规扫描显示她的腹部出现了大量的液体积聚，这种状况被称为腹水。在晚期癌症的背景下，这种突然且严重的液体积聚几乎总是预示着疾病正在失控生长，医生称之为疾病进展。直觉的做法是立即停止当前的治疗，假设它已经失败，并转向另一种方法。

然而，日本国家癌症中心的研究团队注意到了一些并不符合病情恶化模式的情况。虽然她腹部的液体在增加，但她的血液检查却呈现出不同的情况。肿瘤标志物（即医生用来追踪疾病的、由癌细胞释放的物质）的水平正在大幅下降。此外，患者正遭受严重的食欲不振和营养不良的迹象，这表明她的身体是在挣扎着吸收营养，而不是被不断增长的肿瘤所压倒。医生们假设，液体的积聚并非由癌症扩散引起，而是由治疗本身引起的。他们怀疑 zolbetuximab 在攻击癌症的同时，也暂时破坏了她健康的胃黏膜屏障。这种损伤可能导致蛋白质从她的血管中渗漏到腹腔中，这种情况被称为蛋白丢失性胃肠病。蛋白质的流失导致她的身体留住水分，从而产生了最初看起来像是治疗失败迹象的大量腹水。

医疗团队并没有放弃治疗，而是做出了一项经过深思熟虑的决定：暂停化疗一小段时间，同时提供支持性护理以帮助她的身体恢复。他们使用了利尿剂来帮助她的身体排出多余的液体，并专注于管理她的营养。结果是迅速且显著的。在两周内，她腹部的液体开始消退，症状明显改善。这种快速恢复表明，液体积聚是药物的一种可逆反应，而非癌症正在获胜的迹象。随着紧急危机得到解决，团队恢复了化疗。患者继续接受了八个周期的治疗，癌症得到了极佳的反应。影像显示，她腹腔内的疾病扩散范围缩小了，液体也基本消失了。

这次好转为这类晚期患者开启了一扇罕见的大门。团队进行了第二次手术探查以观察她的腹腔内部，发现此前存在的癌细胞已无踪迹。腹水是清澈的，且没有发现癌细胞，疾病的扩散也已消失。这使得外科医生能够进行一项根治性手术，切除整个胃及其周围的淋近，这种手术被称为转化手术。术后的病理报告显示，癌症已显著退缩，仅留下了一小块与治疗效果相对应的改变区域。患者从手术中康复并出院。手术一个月后，患者仍未发现任何明显的复发迹象。

本案例的意义在于它为治疗类似患者的医生提供了教训。当使用 zolbetuximab 的患者出现突然、严重的腹部积液时，很容易将其误认为是癌症恶化的迹象。如果医生犯了这个错误，他们可能会停止一种实际上正在发挥作用的治疗，从而剥夺患者获得治愈的机会。本报告表明，这种液体积聚有时是由于药物损伤胃黏膜导致蛋白质流失引起的副作用，而非肿瘤生长的迹象。通过识别这种模式并短暂暂停治疗以让身体愈合，医生可以避免过早停止有效的治疗。虽然在本案例中，诊断是基于临床观察和患者对支持性护理的快速反应，而非通过对液体本身的侵入性检测做出的，但良好的预后支持了这样一个观点：早期的大量腹水并不代表不可逆转的疾病进展。这一案例为人们更安全、更有效地使用这类新型抗癌药物的不断发展的知识库增添了重要的一环。