Quadruple hourglass-like constrictions of the radial nerve in neuralgic amyotrophy treated by focal resection and in-situ autograft reconstruction: a case report

الجهاز العصبي البشري هو شبكة واسعة من الكابلات التي تنقل الإشارات الكهربائية من الدماغ إلى العضلات، لتخبرها متى تتحرك. وأحياناً، يمكن لهذه الكابلات أن تتعرض للتلف أو الانسداد، مما يؤدي إلى الشلل أو الضعف. هناك حالة محددة، تُعرف باسم "الاعتلال العصبي الضموري" (neuralgic amyotrophy)، غالباً ما تبدأ بألم مفاجئ وشديد في الكتف أو الذراع، يليه فقدان العضلات لقدرتها على العمل. لعقود من الزمن، اعتقد الأطباء أنه عندما تسبب هذه الحالة في جعل العصب يبدو ملتوياً أو مضغوطاً في عدة مواضع على طول امتداده، فإن الجزء الكامل من العصب الواقع بين تلك الضغطات يكون ميتاً وغير مفيد. وكان التفكير السائد هو أنه إذا بدا هذا العصب متضرراً بهذا الشكل، فإن الحل الوحيد هو استئصال الجزء المريض بالكامل واستبداله بقطعة سليمة من عصب مأخوذ من جزء آخر من الجسم.

ومع ذلك، تتحدى تقرير حالة جديدة هذا الافتراض الذي ساد طويلاً. فهو يروي قصة امرأة أصيبت شلل في ذراعها بسبب أربع ضغطات متميزة في عصب ذراعها الرئيسي. وبدلاً من إزالة الجزء المتضرر بالكامل، قرر الجراحون استئصال الضغطات الأكثر سوءاً فقط وترك أنسجة العصب الموجودة بينها. وكانت النتيجة استعادة كبيرة للحركة، مما يشير إلى أنه حتى عندما يبدو العصب متضرراً بشدة، فإن الهيكل الداخلي الذي يوجه النمو الجديد قد يظل سليماً وفي انتظار الاستخدام.

كانت المريضة امرأة تبلغ من العمر ستة وثلاثين عاماً، وكانت تتمتع بصحة جيدة حتى استيقظت على ألم حاد ومفاجل في الجزء الخارجي من ذراعها اليسرى العلوية. كان الألم شديداً لدرجة أنه أيقظها من النوم، وصاحبه شعور بالتنميل في منطقة الإبهام والسبابة. وفي غض خلال أسبوع، توقفت رسغها وأصابعها عن العمل تماماً، مما جعلها غير قادرة على رفع يدها أو فرد أصابعها. هذا التطور السريع من الألم إلى الشلل التام هو علامة كلاسيكية على الحالة المعروفة باسم الاعتلال العصبي الضموري. وبينما كانت قد تعافت مؤخراً من وعكة تشبه الإنفلونزا، لم يستطع الأطباء الجزم ما إذا كان الفيروس هو سبب مشكلة العصب. وبعد شهر من الانتظار وتناول الأدوية التي لم تجدِ نفعاً، تم تحويلها إلى فريق متخصص في مستشفى هواشان في شنغهاي.

قبل أي جراحة، استخدم الفريق الطبي الموجات فوق الصوتية عالية الدقة، وهي نوع من التصوير يمكنه الرؤية داخل العصب، لرسم خريطة للضرر. وجدوا شيئاً غير عادي: أربع ضغطات متميزة على شكل ساعة رملية على طول العصب الكعبري الرئيسي، الذي يمتد عبر الذراع. كانت هذه الضغطات متباعدة على طول مسافة تسعة سنتيمترات، حيث يضيق العصب بشدة عند أربع نقاط محددة. بدا العصب ملتوياً ومضغوطاً عند هذه المواضع، لكن الأنسجة الواصلة بينها بدت مستمرة. وأكد تخطيط كهربية العضلات، وهو اختبار يقيس النشاط الكهربائي في العضلات، أن إشارات العصب كانت محجوبة تماماً تحت الكتف، وأن العضلات كانت تظهر علامات الموت لأنها لا تتلقى الرسائل.

واجه الفريق الجراحي خياراً صعباً. كان النهج التقليدي سيقتضي استئصال القسم التسعة سنتيمترات بالكامل من العصب الذي يحتوي على جميع الضغطات الأربع واستبداله بطعم طويل من عصب آخر. ومع ذلك، لاحظ الجراحون أنه بينما كانت المواضع المضغوطة منبعجة، فإن قطع العصب بينها، رغم كونها مريضة، لا تزال تحتفظ بشكلها ولم تكن مقطوعة. فقرروا تجربة استراتيجية مختلفة. قاموا بعناية بإزالة الضغطات الثلاث الأكثر شدة بالقرب من الجزء العلوي من الذراع. وبدلاً من التخلص من أنسجة العصب بين هذه القطوع، احتفظوا بها. لقد عاملوا هذه الأجزاء الوسطى كجسور طبيعية، حيث خاطوا النهايات السليمة للعصب إلى الأجزاء الوسطى المحفوظة، ثم خاطوا تلك الأجزاء إلى الجزء السليم التالي. وتركوا الضغطة الرابعة، الأقل حدة في أسفل الذراع، دون تغيير، مكتفين بإرخاء الغطاء الخارجي الضيق لتخفيف الضغط. ولم يتم أخذ أي عصب من مكان آخر في جسدها.

كانت عملية التعافي بطيئة ولكنها ثابتة. فبعد ثلاثة أشهر من العملية، بدأت إشارات كهربائية جديدة في الظهور في العضلات الأقرب إلى الكتف، مما أظهر أن ألياف العصب بدأت تنمو مجدداً. وبحلول الشهر الثامن، كانت هذه الإشارات قد انتقلت لمسافة أبعد في الذراع، لتصل إلى العضلات التي تتحكم في الأصابع. وفي الشهر الرابع عشر، استعادت المرأة استخدام رسغها وأصابعها بشكل قريب من الطبيعي، مع تجاوز حركة مد الإبهب خمسة وأربعين درجة. وأكدت فحوصات الموجات فوق الصوتية أن العصب ظل أنبوباً مستمراً عبر المواضع الثلاثة التي تم خياطته فيها، كما أظهرت الاختبارات الكهربائية أن الإشارات كانت تمر بنجاح عبر الأجزاء التي تم إصلاحها.

تشير هذه الحالة إلى أن الشلل الشديد المشاهد في هذه الحالة غالباً ما ينتج عن كون نقاط الضغط المحددة تعمل كحواجز فيزيائية تمنع مرور الإشارات، بدلاً من كون طول العصب بالكامل قد دُمّر. فرغم أن العصب بين الضغطات قد فقد قدرته على إرسال الإشارات، إلا أن السقالات الداخلية التي توجه نمو العصب الجديد ظلت سليمة. وبمجرد إزالة العوائق الفيزيائية، تمكنت ألياف العصب من استخدام هذه المسارات المحفوظة لتنمو مجدداً نحو العضلات. إن حقيقة استعادة المرأة لحركتها بشكل جيد دون الحاجة إلى طعم عصبي من جزء آخر من جسمها تشير إلى أنه قد يتمكن الجراحون من إنقاذ المزيد من أنسجة المريض العصبية في حالات مماثلة، بشرما استطاعوا تحديد الأجزاء المحجوبة حقاً والأجزاء التي لا تزال قابلة للاستخدام.

كما يسلط نجاح هذه العملية الضوء على أهمية النظر بدقة في البنية المحددة للعصب المتضرر. ففي الماضي، كان العصب الذي يبدو متضرراً بهذا الشكل في الفحص يُفترض أنه غير قابل للإصلاح دون استبدال كامل. ويظهر هذا التقرير أن النظرة التفصيلية للعصب يمكن أن تكشف أن بعض الأجزاء لا تزال حيوية. وبينما لم تعد الحاسة الحسية في جلد الإبهام والسبابة بالكامل، فإن عودة حركة العضلات تثبت أن المسارات الحركية قد تمت إعادة وصلها بنجاح. وتشير النتائج إلى أنه بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ضغطات متعددة في عصب واحد، يجب أن يكون الهدف من الجراحة هو إزالة العوائق المحددة مع الحفاظ على الأنسجة الواصلة، بدلاً من افتراض أن القسم بأكمله قد فُقد. ويمكن أن يؤدي هذا النهج إلى نتائج أفضل وإجراءات أقل توغلاً للأشخاص الذين يعانون من هذه الحالة المؤلمة والموهنة.