Quadruple hourglass-like constrictions of the radial nerve in neuralgic amyotrophy treated by focal resection and in-situ autograft reconstruction: a case report

Das menschliche Nervensystem ist ein riesiges Netzwerk aus Kabeln, die elektrische Signale vom Gehirn zu den Muskeln leiten und ihnen sagen, wann sie sich bewegen sollen. Manchmal können diese Kabel beschädigt oder blockiert werden, was zu Lähmungen oder Schwäche führt. Eine spezifische Erkrankung, bekannt als neuralgische Amyotrophie, beginnt oft mit plötzlichen, starken Schmerzen in der Schulter oder im Arm, gefolgt von dem Verlust der Fähigkeit der Muskeln, zu arbeiten. Jahrzehntelang glaubten Ärzte, dass es, wenn dieser Zustand dazu führte, dass ein Nerv an mehreren Stellen entlang seiner Länge verdreht oder eingeklemmt aussah, der gesamte Abschnitt des Nervs zwischen diesen Einschnürungen tot und nutzlos sei. Die gängige Lehrmeinung war, dass, wenn ein Nerv so beschädigt aussah, die einzige Lösung darin bestand, den gesamten kranken Abschnitt herauszuschneiden und durch ein gesundes Stück eines Nervs aus einem anderen Teil des Körpers zu ersetzen.

Ein neuer Fallbericht stellt diese lang gehegte Annahme jedoch infrage. Er erzählt die Geschichte einer Frau, deren Arm durch vier deutliche Einschnürungen in ihrem Hauptarmnerv gelähmt war. Anstatt den gesamten beschädigten Abschnitt zu entfernen, entschieden sich die Chirurgen dazu, nur die schlimmsten Einschnürungen herauszuschneiden und das Nervengewebe dazwischen zu belassen. Das Ergebnis war eine erhebliche Erholung der Beweglichkeit, was darauf hindeutet, dass selbst wenn ein Nerv schwer verletzt aussieht, die interne Struktur, die das neue Wachstum leitet, noch intakt und bereit zur Nutzung sein könnte.

Die Patientin war eine sechsunddreißigjährige Frau, die gesund gewesen war, bis sie mit einem plötzlichen, stechenden Schmerz an der Außenseite ihres linken Oberarms aufwachte. Der Schmerz war so intensiv, dass er sie aus dem Schlaf riss, und er wurde von einem Taubheitsgefühl im Bereich des Daumens und des Zeigefingers begleitet. Innerhalb einer Woche hörten ihr Handgelenk und ihre Finger vollständig auf zu funktionieren, sodass sie nicht mehr in der Lage war, ihre Hand zu heben oder ihre Finger zu strecken. Diese schnelle Progression von Schmerz zu totaler Lähmung ist ein klassisches Anzeichen für die als neuralgische Amyotrophie bekannte Erkrankung. Obwohl sie vor kurzem eine grippeähnliche Erkrankung überstanden hatte, konnten die Ärzte nicht mit Sicherheit sagen, ob das Virus die Nervenproblematik verursacht hatte. Nach einem Monat des Wartens und der Einnahme von Medikamenten, die nicht halfen, wurde sie an ein Spezialistenteam am Huashan-Hospital in Shanghai überwiesen.

Vor jeder Operation nutzte das medizinische Team einen hochauflösenden Ultraschall – eine Art von Bildgebung, die in den Nerv hineinsehen kann –, um den Schaden zu kartieren. Sie fanden etwas Ungewöhnliches: vier deutliche, sanduhrförmige Einschnürungen entlang des Hauptradialnervs, der den Arm hinunterläuft. Diese Einschnürungen waren über eine Strecke von neun Zentimetern verteilt, wobei sich der Nerv an vier spezifischen Punkten stark verengte. Der Nerv sah an diesen Stellen verdreht und gequetscht aus, aber das Gewebe, das sie verband, schien kontinuierlich zu sein. Die Elektromyographie, ein Test, der die elektrische Aktivität in den Muskeln misst, bestätigte, dass die Nervensignale unterhalb der Schulter vollständig blockiert waren und die Muskeln Anzeichen des Absterbens zeigten, da sie keine Nachrichten mehr erhielten.

Das chirurgische Team stand vor einer schwierigen Entscheidung. Der traditionelle Ansatz wäre gewesen, den gesamten neun Zentimeter langen Abschnitt des Nervs, der alle vier Einschnürungen enthielt, herauszuschneiden und durch ein langes Transplantat aus einem anderen Nerv zu ersetzen. Die Chirurgen bemerkten jedoch, dass die punktuellen Einschnürungen zwar gequetscht waren, die Nervensegmente dazwischen jedoch trotz der Erkrankung ihre Form behielten und nicht unterbrochen waren. Sie entschieden sich für eine andere Strategie. Sie entfernten vorsichtig nur die drei schwersten Einschnürungen im oberen Teil des Arms. Anstatt das Nervengewebe zwischen diesen Schnitten wegzuwerfen, behielten sie es bei. Sie behandelten diese mittleren Abschnitte als natürliche Brücken, indem sie die gesunden Enden des Nervs an die erhaltenen Mittelabschnitte nähten und diese dann an den nächsten gesunden Abschnitt nähten. Die vierte, mildere Einschnürung im unteren Teil des Arms ließen sie unberührt und lockerten lediglich die feste äußere Hülle, um den Druck zu lindern. Es wurde kein Nerv aus einem anderen Teil ihres Körpers entnommen.

Der Genesungsprozess war langsam, aber stetig. Drei Monate nach der Operation begannen neue elektrische Signale in den Muskeln am nächsten zur Schulter aufzutreten, was zeigte, dass die Nervenfasern begannen, wieder zu wachsen. Nach acht Monaten hatten diese Signale den Arm weiter hinuntergereist und erreichten die Muskeln, die die Finger kontrollieren. Bei vierzehn Monaten hatte die Frau eine nahezu normale Funktion ihres Handgelenks und ihrer Finger zurückgewonnen, wobei die aktive Daumenstreckung über vierzigfünf Grad lag. Die Ultraschalluntersuchungen bestätigten, dass der Nerv über die drei Stellen, an denen er zusammengenäht worden war, ein kontinuierliches Rohr blieb, und die elektrischen Tests zeigten, dass die Signale die reparierten Abschnitte erfolgreich passierten.

Dieser Fall legt nahe, dass die schwere Lähmung, die bei dieser Erkrankung auftritt, oft durch die spezifischen Einschnürungspunkte verursacht wird, die als physische Barrieren wirken und die Signale stoppen, anstatt dass die gesamte Länge des Nervs zerstört ist. Selbst wenn das Nervengewebe zwischen den Einschnürungen die Fähigkeit verloren hatte, Signale zu senden, blieb das interne Gerüst, das das neue Nervenwachstum leitet, intakt. Sobald die physischen Blockaden entfernt wurden, konnten die Nervenfasern diese erhaltenen Pfade nutzen, um zurück zu den Muskeln zu wachsen. Die Tatsache, dass die Frau ohne die Notwendigkeit eines Nerventransplantats aus einem anderen Teil ihres Körpers so gut genas, deutet darauf hin, dass Chirurgen in ähnlichen Fällen mehr des körpereigenen Nervengewebes retten können, sofern sie in der Lage sind, zu identifizieren, welche Teile tatsächlich blockiert und welche noch nutzbar sind.

Der Erfolg dieser Operation unterstreicht auch die Bedeutung eines genauen Blickes auf die spezifische Struktur eines geschädigten Nervs. In der Vergangenheit hätte ein Nerv, der auf einem Scan so beschädigt aussah, als sei er ohne einen vollständigen Ersatz nicht mehr zu retten, vorausgesetzt worden. Dieser Bericht zeigt, dass ein detaillierter Blick auf den Nerv offenbaren kann, dass einige Teile noch lebensfähig sind. Während das sensorische Empfinden in der Haut des Daumens und des Zeigefingers nicht vollständig zurückkehrte, demonstriert die Rückkehr der Muskelbewegung, dass die motorischen Bahnen erfolgreich wiederhergestellt wurden. Die Ergebnisse legen nahe, dass bei Patienten mit multiplen Einschnürungen in einem einzelnen Nerv das Ziel der Operation darin bestehen sollte, die spezifischen Blockaden zu entfernen und dabei das verbindende Gewebe zu bewahren, anstatt davon auszugehen, dass der gesamte Abschnitt verloren ist. Dieser Ansatz könnte zu besseren Ergebnissen und weniger invasiven Eingriffen für Menschen führen, die unter dieser schmerzhaften und schwächenden Erkrankung leiden.