Quadruple hourglass-like constrictions of the radial nerve in neuralgic amyotrophy treated by focal resection and in-situ autograft reconstruction: a case report

Le système nerveux humain est un vaste réseau de câbles qui transportent des signaux électriques du cerveau vers les muscles, leur indiquant quand bouger. Parfois, ces câbles peuvent être endommagés ou obstrués, entraînant une paralysie ou une faiblesse. Une condition spécifique, connue sous le nom d'amyotrophie névralgique, commence souvent par une douleur soudaine et intense dans l'épaule ou le bras, suivie d'une perte de la capacité des muscles à fonctionner. Pendant des décées, les médecins ont cru que lorsque cette condition faisait qu' un nerf paraissait tordu ou pincé en plusieurs endroits sur sa longueur, toute la section du nerf située entre ces pincements était morte et inutile. La pensée standard était que si un nerf semblait aussi endommagé, la seule solution était de découper toute la section malade et de la remplacer par une pièce saine de nerf prélevée sur une autre partie du corps.

Cependant, un nouveau rapport de cas remet en question cette hypothie de longue date. Il raconte l'histoire d'une femme dont le bras était paralysé par quatre pincements distincts dans son nerf brachial principal. Au lieu de retirer toute la section endommagée, les chirurgiens ont décidé de ne découper que les pincements les plus graves et de laisser le tissu nerveux situé entre eux. Le résultat fut une récupération substantielle du mouvement, suggérant que même lorsqu'un nerf semble gravement endommagé, la structure interne qui guide la nouvelle croissance pourrait être intacte et attendre d'être utilisée.

La patiente était une femme de trente-six ans qui avait été en bonne santé jusqu'à ce qu'elle se réveille avec une douleur soudaine et aiguë sur l'extérieur de son bras gauche supérieur. La douleur était si intense qu'elle l'a réveillée de son sommeil, et elle était accompagnée d'une sensation d'engourdissement dans la zone du pouce et de l'index. En l'espace d'une semaine, son poignet et ses doigts ont cessé de fonctionner entièrement, la laissant incapable de lever la main ou de tendre les doigts. Cette progression rapide de la douleur à la paralysie totale est un signe classique de la condition connue sous le nom d'amyotrophie névralgique. Bien qu'elle se soit récemment remise d'une maladie de type grippal, les médecins ne pouvaient pas affirmer avec certitude si le virus avait causé le problème nerveux. Après un mois d'attente et de prise de médicaments qui n'ont pas aidé, elle a été orientée vers une équipe de spécialistes à l'hôpital Huashan de Shanghai.

Avant toute chirurgie, l'équipe médicale a utilisé une échographie haute résolution, un type d'imagerie capable de voir à l'intérieur du nerf, pour cartographier les dommages. Ils ont découvert quelque chose d'inhabituel : quatre pincements distincts en forme de sablier le long du nerf radial principal, qui descend le long du bras. Ces pincements étaient espacés sur une longueur de neuf centimètres, le nerf se rétrécissant sévèrement à quatre points spécifiques. Le nerf paraissait tordu et écrasé à ces endroits, mais le tissu les reliant semblait continu. L'électromyographie, un test qui mesure l'activité électrique des muscles, a confirmé que les signaux nerveux étaient complètement bloqués sous l'épaule, et que les muscles montraient des signes de mort cellulaire car ils ne recevaient pas de messages.

L'équipe chirurgicale était confrontée à un choix difficile. L'approche traditionnelle aurait consisté à découper toute la section de neuf centimètres du nerf contenant les quatre pincements et à la remplacer par un long greffon provenant d'un autre nerf. Cependant, les chirurgiens ont remarqué que si les points pincés étaient écrasés, les segments nerveux entre eux, bien que malades, conservaient leur forme et n'étaient pas brisés. Ils ont décidé d'essayer une stratégie différente. Ils ont soigneusement retiré uniquement les trois pincements les plus sévères près du haut du bras. Au lieu de jeter le tissu nerveux entre ces coupes, ils l'ont conservé. Ils ont traité ces sections médianes comme des ponts naturels, cousant les extrémités saines du nerf aux sections médianes préservées, puis cousant celles-ci à la section saine suivante. Ils ont laissé le quatrième pincement, le plus léger, au bas du bras, en se contentant de desserrer la gaine externe pour relâcher la pression. Aucun nerf n'a été prélevé ailleurs dans son corps.

Le processus de récupération a été lent mais régulier. Trois mois après l'opération, de nouveaux signaux électriques ont commencé à apparaître dans les muscles les plus proches de l'épaule, montrant que les fibres nerveuses commençaient à croître à nouveau. À huit mois, ces signaux avaient voyagé plus bas dans le bras, atteignant les muscles qui contrôlent les doigts. À quatorze mois, la femme avait retrouvé une utilisation quasi normale de son poignet et de ses doigts, avec une extension active du pouce dépassant les quarante-cinq degrés. Les examens échographiques ont confirmé que le nerf demeurait un tube continu à travers les trois endroits où il avait été recousu, et les tests électriques ont montré que les signaux passaient avec succès à travers les sections réparées.

Ce cas suggère que la paralysie sévère observée dans cette condition est souvent causée par les points de pincement spécifiques agissant comme des barrières physiques qui empêchent les signaux de passer, plutôt que par la destruction de toute la longueur du nerf. Même si le nerf entre les pincements avait perdu sa capacité à envoyer des signaux, l'échafaudage interne qui guide la nouvelle croissance nerveuse était resté intact. Une fois les blocages physiques supprimés, les fibres nerveuses ont pu utiliser ces voies préservées pour croître à nouveau vers les muscles. Le fait que la femme se soit si bien rétablie sans avoir besoin d'une greffe de nerf provenant d'une autre partie de son corps indique que les chirurgiens pourraient être en mesure de sauver davantage de tissu nerveux propre à un patient dans des cas similaires, à condition de pouvoir identifier quelles parties sont réellement bloquées et lesquelles sont encore utilisables.

Le succès de cette opération souligne également l'importance d'examiner de près la structure spécifique d'un nerf endommagé. Par le passé, un nerf présentant un tel aspect sur un scanner aurait pu être considéré comme irréparable sans un remplacement complet. Ce rapport montre qu'un examen détaillé du nerf peut révéler que certaines parties sont encore viables. Bien que la sensation sensorielle de la peau du pouce et de l'index ne soit pas totalement revenue, le retour du mouvement musculaire démontre que les voies motrices ont été reconnectées avec succès. Les conclusions suggèrent que pour les patients présentant des pincements multiples dans un seul nerf, l'objectif de la chirurgie devrait être de supprimer les blocages spécifiques tout en préservant le tissu de connexion, plutôt que de supposer que toute la section est perdue. Cette approche pourrait conduire à de meilleurs résultats et à des procédures moins invasives pour les personnes souffrant de cette condition douloureuse et débilitante.