Peak-to-Peak Amplitude of the Adductor Pollicis Muscle: The Preferred EMG Monitoring Method for Assessing Muscle Blockade During General Anaesthesia

عندما يخضع المريض للتخدير العام، تدير الطواقم الطبية ثلاث احتياجات متميزة: ضمان غياب وعي المريض، وإبقائه خالياً من الألم، وإرخاء عضلاته. وغالباً ما يكون إرخاء العضلات هذا ضرورياً للسماح للأطباء بإدخال أنبوب تنفس وإجراء الجراحة دون مقاومة. ومع ذلك، فإن الأدوية المستخدمة لإرخاء العضلات لا يزول مفعولها فوراً. فإذا استيقظ المريض قبل أن تتعافى عضلاته تماماً، فقد يعاني في التنفس أو يكون عرضة لاستنشاق محتويات المعدة. ولمنع حدوث ذلك، يجب على أطباء التخدير مراقبة مدى تعافي العضلات بدقة. وهم يفعلون ذلك عن طريق إرسال إشارة كهربائية ضئيلة وغير ضارة عبر عصب في الذراع ومراقبة كيفية استجابة عضلة اليد. والهدف هو إيجاس القوة المثالية لتلك الإشارة: أن تكون قوية بما يكفي لإيقاظ كل ليف عصبي متصل بالعضلة، ولكن ليست قوية لدرجة تسبب انزعاجاً غير ضروري أو تشوهاً. هذا التوازن الدقيق هو أساس الجراحة الآمنة.

في دراسة حديثة أجريت في مستشفى جامعة تامبيري، بحث الباحثون في متغير دقيق ولكنه حاسم في عملية المراقبة هذه: وضعية ساعد المريض. وبينما يتم إرسال الإشارة الكهربائية عبر العصب الزندي، فإن العصب لا يسير في خط مستقيم وثابت بالنسبة للجلد. فعندما يتم تدوير ذراع المريض من وضعية كف اليد للأعلى إلى وضعية كف اليد للأساء، ينزاح العصب قليلاً تحت الجلد. أراد الباحثون معرفة ما إذا كان هذا التحرك الصغير يغير كيفية وصول الإشارة الكهربائية إلى العصب، وبالتالي كيفية استجابة العضلة. وقد ركزوا على عضلتين محددتين في اليد يتم مراقبتهما بشكل شائع، وهما: العضلة الموترة للرأس (adductor pollicis)، التي تساعد في حركة الإبهام، والعضلة بين العظمين الأول (first dorsal interosteous)، وهي عضلة تقع بين الإبهام والسبابة. وقد سجل الفريق ثلاثين مريضاً يخضعون لعملية تصغير الثدي، وهي عملية تتطلب تخديراً عاماً ولكنها لا تحتاج إلى أدوية مرخية للعضلات. وقد سمح لهم ذلك بدراسة الاستجابة الطبيعية للأعصاب دون تدخل الأدوية التي يحاولون قياسها.

وضع الباحثون أجهزة استشعار على أيدي المرضى وطبقوا نبضات كهربائية بدأت ضعيفة جداً وتزايدت قوتها تدريجياً. واختبروا العضلات في وضعيتين: مع توجيه كف اليد للأعلى ومع توجيه كف اليد للأسفل. وقاسوا شيئين بخصوص رد فعل العضلة: ارتفاع الطفرة الكهربائية وإجمالي مساحة الإشارة. ومن خلال مقارنة هذه القياسات، تمكنوا من تحديد ما إذا كان تدوير الذراع يغير مقدار الكهرباء اللازمة للوصول إلى أقصى استجابة ممكنة للعضلة. ووجدوا أن وضعية الذراع كانت مهمة بشكل كبير، ولكن ليس لكلا العضلتين بنفس الطريقة. فعندما كان الذراع مقلوباً بحيث يكون كف اليد للأسفل، تطلبت العضلة بين العظمين الأولى تياراً كهربائياً أعلى بشكل ملحوظ للوصول إلى استجابتها القصوى مقارنة بوضعية كف اليد للأعلى. وكانت الإشارة من هذه العضلة أكثر حساسية لتدوير الساعد.

في المقابل، ظلت العضلة الموترة للرأس مستقرة بشكل ملحوظ. فسواء كان الذراع كفه للأعلى أو للأسفل، فإن الإشارة الكهربائية اللازمة لتحفيز استجابة كاملة تغيرت قلياً جداً. كما نظر الباحثون في كيفية قياس رد فعل العضلة، ووجدوا أن قياس ارتفاع الطفرة الكهربائية كان أكثر موثوقية من قياس إجمالي مساحة الإشارة عند تحرك الذراع. وأظهر قياس الارتفاع للعضلة الموترة للرأس أقل قدر من التغيير الناتج عن تدوير الذراع، مما يجعلها الطريقة الأكثر اتساقاً للمراقبة. ويشير هذا إلى أن الألياف العصبية التي تتحكم في عضلة الإبهام تقع في موضع أقل تأثراً بالتواء الذراع، في حين أن ألياف العضلة الأخرى تنزاح بشكل أكثر دراماتيكية بالنسبة لأجهزة الاستشعار.

كشفت الدراسة أيضاً عن تعقيد في كيفية توليد هذه الإشارات. ففي بعض المرضى، لم يؤدِ مجرد زيادة التيار الكهربائي إلى إنتاج زيادة سلسة وثابتة في استجابة العضلة؛ بل بدلاً من ذلك، كانت الإشارة تصل إلى مرحلة الثبات، ثم ترتفع مرة أخرى عند تيارات أعلى بكثير، مما يخلق نمطاً ذا خطوتين. وهذا يشير إلى أن مدة النبضة الكهربائية القياسية المستخدمة في العديد من أجهزة المراقبة قد لا تكون قوية بما يكفي لتنشيط أعمق الألياف العصبية لدى كل مريض. وأشار الباحثون إلى أن الكمية الفيزيائية التي تحفز العصب هي إجمالي الشحنة الكهربائية، وهي مزيج من قوة التيار ومدة استمرار النبضة. واقترحوا أنه بالنسبة لبعض المرضى، قد يكون من الضروري استخدام مدة نبضة أطول لضمان تنشيط العصب بالكامل، بدلاً من مجرد زيادة قوة التيار إلى ما لا نهاية.

لعبت درجة الحرارة أيضاً دوراً في النتائج. فقد كان الجلد في الساعد أبرد قليلاً عندما كان الذراع كفه للأعلى، وأكثر دفئاً عندما كان كفه للأسفل. وبما أن الجلد الأبرد يمكن أن يجعل إشارات الأعصاب تبدو أكبر، فإن اختلاف درجة الحرارة هذا من المحتمل أن يكون قد ساهم في التباينات الملحوظة في القياسات. ومع ذلك، حتى بعد مراعاة هذه العوامل، ظل الاستنتاج الجوهري واضحاً. فقد ثبت أن العضلة الموترة للرأس، عند مراقبتها عبر قياس ارتفاع الطفرة الكهربائية، كانت الخيار الأكثر قوة لتتبع تعافي العضلات. فقد كانت الأقل تأثراً بالحركات والتدويرات الطبيعية التي تحدث أثناء الجراحة. وتدعم هذه النتائج المبادئ التوجيهية الطبية الحالية التي توصي باستخدام هذه العضلة المحددة وطريقة القياس هذه لضمان استيقاظ المرضى بأمان وقدرتهم على التنفس بمفردهم. وتؤكد الدراسة أنه بينما يعد الجسم معقداً ومليئاً بالحركات الصغيرة، فإن اختيار العضلة الصحيحة وطريقة قياسها الصحيحة يمكن أن يوفر نافذة ثابتة وموثوقة في عملية تعافي المريض.