Perceived barriers of telehealth implementation in primary health care in Iran: A qualitative study

تبدأ الرعاية الصحية قبل وقت طويل من دخول المريض إلى المستشفى. إنها تبدأ في الحي، حيث يدير أطباء الأسرة والعاملون في مجال الصحة المجتمعية كل شيء، بدءاً من تطعيمات الأطفال وصولاً إلى الرعاية اليومية للأمراض المزمنة مثل السكري وارتفاع ضغط الدم. هذه الطبقة من النظام، المعروفة باسم الرعاية الصحية الأولية، هي أساس المجتمع الصحي. لعقود من الزمن، قامت دول مثل إيران ببناء شبكات واسعة من العيادات المحلية والمراكز الصحية لضمان وصول الرعاية إلى الناس في المدن والقرى والمناطق النائية. ومع ذلك، تواجه هذه الأنظمة ضغوطاً مستمرة؛ فالسكان في تزايد، والأمراض المزمنة أصبحت أكثر شيوعاً، والمسافة بين المرضى والمتخصصين يمكن أن تكون شاسعة. وفي السنوات الأخيرة، اكتسبت فكرة استخدام التكنولوجيا لسد هذه الفجوات زخماً كبيراً. وتعد الرعاية الصحية عن بُعد (Telehealth)، التي تسمح للأطباء والمرضى بالتواصل عبر مكالمات الفيديو، أو الدردشات الهاتفية، والرسائل الرقمية، بجعل الرعاية أكثر استمرارية وسهولة في الوصول إليها. إنها تقترح مستقبلاً يمكن فيه لمريض في قرية ريفية استشارة أخصائي في المدينة دون الحاجة للسفر لساعات.

ومع ذلك، فإن مجرد تركيب كاميرا في عيادة لا يضمن النجاح. فالتكنولوجيا لا توجد في فراغ؛ بل يجب أن تتناسب مع شبكة معقدة من القوانين، والميزانيات، والعادات البشرية، والروتين التنظيمي. عندما تحاول دولة ما إدخال الرعاية الصحية عن بُعد، فهي لا تشتري مجرد برمجيات، بل تحاول تغيير كيفية عمل نظام صحي بأكمله. فإذا كان الإنترنت غير مستقر، أو إذا لم يتم تدريب الأطباء، أو إذا كانت القواعد المتعلقة بمن يدفع مقابل الزيارة الافتراضية غير واضحة، أو إذا لم يثق المرضى في النظام، فإن التكنولوجيا ستظل راكدة. إن التحدي ليس تقنياً فحسب، بل هو تحدٍ بشري وهيكلي بعمق. ويتطلب فهم سبب نجاح أو فشل هذه الأدوات الرقمية النظر إلى ما وراء الشاشة، إلى الناس والسياسات المحيطة بها.

في دراسة حديثة، سعى الباحثون لفهم ما يقف تحديداً في طريق جعل الرعاية الصحية عن بُعد تعمل بفعالية في نظام الرعاية الصحية الأولية في إيران. لم ينظروا إلى هذا الأمر من منظور مريض يجلس في منزله، بل من وجهة نظر الأشخاص الذين يبنون ويديرون ويديرون النظام الصحي. قام الفريق، الذي يتخذ من جامعة طهران للعلوم الطبية مقراً له، بمقابلة ستة عشر شخصية رئيسية. شمل هؤلاء صانعي السياسات الذين يضعون القواعد، ومديري المستشفيات والعيادات الذين ينظمون العمل اليومي، والأطباء الذين يقدمون الرعاية، وخبراء التكنولوجيا الذين يصونون الأنظمة. أراد الباحثون معرفة ما يراه هؤلاء "الداخليون" كأكبر العقبات. لقد استمعوا بعناية إلى قصصهم، بحثاً عن أنماط في المشكلات التي وصفوها، ونظموا هذه النتائج باستخدام إطار عمل يساعد الباحثين على فهم كيفية تبني الأفكار الجديدة في المنظمات المعقدة.

وما ظهر من هذه المحادثات هو صورة لنظام تكون فيه العوائق ليست مشكلات معزولة، بل عقدة متشابكة من التحديات المترابطة. وجد الباحثون أن المشكلة الأكثر وضوحاً، وهي نقص التكنولوجيا الموثوقة، لم تكن سوى قمة جبل الجليد. وبينما يتسم الإنترنت في بعض المناطق الريفية بعدم الاستقرار ويمكن لانقطاع التيار الكهربائي أن يقطع الاتصال، فإن المشكلات الأعمق تكمن في كيفية تنظيم النظام. كشفت الدراسة أنه لا توجد سلطة واحدة مسؤولة عن الرعاية الصحية عن بُعد؛ إذ تعمل أجزاء مختلفة من الحكومة وجامعات مختلفة على مشاريعها الخاصة دون التواصل مع بعضها البعض. يؤدي هذا إلى وضع تستخدم فيه عيادة ما نوعاً معيناً من البرامج، بينما يستخدم مستشفى قريب نوعاً آخر، ولا يمكن لهذه الأنظمة تبادل المعلومات. قد يكون السجل الطبي للمريض مشتتاً عبر خمس منصات رقمية مختلفة لا تتصل ببعضها البعض، مما يضطر الأطباء للبدء من الصفر في كل مرة يرون فيها المريض.

وبعيداً عن الانقطاعات التقنية، سلطت الدراسة الضوء على نقص القواعد الواضحة والدعم المالي. أعرب الأطباء ومديرو العيادات عن ارتباكهم بشأن المسؤول عن حدوث خطأ ما أثناء الزيارة الافتراضية. هل الطبيب هو المسؤول، أم العيادة، أم مزود البرنامج؟ وبدون قوانين واضحة تحدد هذه المسؤوليات، يتردد العديد من المهنيين في المشاركة. وبالمثل، فإن الجانب المالي غامض؛ فلا توجد أسعار معيارية للاستشارات الافتراضية، ولم تحدد شركات التأمين بعد كيفية الدفع مقابلها. وهذا يخلق وضعاً قد يخسر فيه الطبيب مالاً من خلال رؤية المريض عبر الإنترنت مقارنة برؤيته شخصياً، خاصة وأن الزيارات عن بُعد غالباً لا تشمل الإيرادات الناتجة عن الاختبارات المعملية أو الوصفات الطبية التي تصاحب المواعيد الحضورية. وعندما لا يتم دعم مقدمي الرعاية مالياً أو حمايتهم قانونياً، لا يمكن للنظام أن يتقدم.

كما يلعب العنصر البشري دوراً حاسماً. وجد الباحثون أن العديد من الأطباء والعاملين في مجال الصحة يقاومون تغيير طرق عملهم التقليدية. ليس بالضرورة لأنهم يكرهون التكنولوجيا، بل لأنهم اعتادوا على التفاعلات المباشرة ويخشون أن تؤدي الرعاية عن بُعد إلى المساس بجودة تشخيصهم. إنهم يخشون زيادة عبء العمل دون وقت إضافي أو طاقم مساعد. علاوة على ذلك، هناك بُعد ثقافي يجب مراعاته؛ إذ يفضل الكثير من المرضى في إيران رؤية الطبيب شخصياً، والنظر في عينيه والشعور بطمأنينة الحضور الجسدي. كما أن بعض الفئات، وخاصة كبار السن أو سكان المناطق النائية، قد لا يمتلكون المهارات الرقمية أو الأجهزة اللازمة لاستخدام هذه الخدمات. فإذا افترض النظام أن الجميع يمتلك هاتفاً ذكياً وإنترنت عالي السرعة، فإنه يخاطر بترك الفئات الأكثر ضعفاً خلف الركب.

ولعل أهم ما توصلت إليه الدراسة هو أن هذه المشكلات لا يمكن حلها واحدة تلو الأخرى. لاحظ الباحثون أن الفشل في مجال واحد يؤدي إلى انهيار في مجال آخر. فعلى سبيل المثال، إذا لم تضع الحكومة استراتيجية واضحة لكيفية دمج الرعاية الصحية عن بُundu في النظام الصحي الأوسع، فلن تستثمر العيادات في المعدات اللازمة. وإذا لم تستثمر العيادات، فلن يتم تدريب الأطباء، ولن يثق المرضى في الخدمة. تشير الدراسة إلى أن الطريق إلى الأمام يتطلب جهداً منسقاً يعالج التكنولوجيا والقوانين والمال والثقافة في آن واحد. لا يكفي بناء اتصال أفضل بالإنترنت؛ بل يجب أن يمتلك النظام أيضاً خطة واضحة لمن يديره، وكيفية تمويله، وكيفية حماية خصوصية المريض.

خلص الباحثون إلى أنه لكي تصبح الرعاية الصحية عن بُعد جزءاً دائماً ومفيداً من الرعاية الصحية الأولية في إيران، يجب دمجها في النظام الحالي بدلاً من إضافتها كفكرة لاحقة. وهذا يعني إنشاء استراتيجية موحدة حيث تدعم التكنولوجيا تدفق الرعاية من العيادة المحلية إلى الأخصائي، بدلاً من خلق عالم رقمي منفصل ومنقطع. يتطلب الأمر قوانين واضحة تحمي الأطباء والمرضى، ونماذج مالية منطقية لجميع الأطراف المعنية، وتحولاً ثقافياً يبني الثقة في الأدوات الرقمية. لا تشير الدراسة إلى أن الرعاية الصحية عن بُعد مستحيلة، لكنها توضح أن طريق النجاح معقد؛ فهو يتطلب من القادة النظر إلى الصورة الكاملة، وفهم أن التكنولوجيا ليست سوى قطعة واحدة من أحجية أكبر بكثير. وإلى أن يتم مواءمة الحوكمة والقواعد والمال والناس، سيظل إمكان استغلال الرعاية الصحية عن بُعد لتحسين الرعاية الصحية غير مستغل إلى حد كبير.