A novel RYR2 variant associated with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia requiring extracorporeal cardiopulmonary resuscitation and complicated by cervical vascular injury: a case report

ملخص تقني

بيان المشكلة
يُعد تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال من نوع الكاتيكولامين (CPVT) متلازمة عدم انتظام ضربات القلب الوراثية التي غالباً ما تُحفزها الضغوط الأدرينالية، مما قد يؤدي إلى توقف مفاجئ للقلب. وتبرز معضلة تشخيصية حرجة في مرحلة ما بعد الإنعاش، حيث يمكن لارتفاع تروبونين المصل والخلل الوظيفي البطيني العابر أن يحاكيا التهاب عضلة القلب الحاد، مما قد يحجب المسببات الجينية الكامنة. علاوة على على ذلك، فإن إدارة حالات توقف القلب المستعصية لدى مرضى الأطفال المصابين بـ CPVT غالباً ما تتطلب استخدام الإنعاش القلبي الرئوي خارج الجسم (ECPR) عبر القسطرة الوريدية في الرقبة. وينطوي هذا النهج على مخاطر كبيرة، بما في ذلك التخثر الوعائي والنزيف، ومع ذلك تظل الخبرة المتعلقة بـ ECPR في حالات CPVT لدى الأطفال محدودة ومقتصرة على تقارير حالات معزولة. وهناك حاجة ماسة لتوثيق الحالات التي تنطوي على متغيرات جينية جديدة ومضاعفات وعائية معقدة بعد إزالة القسطرة لتوجيه اتخاذ القرار السريري.

المنهجية
تقدم هذه الدراسة تقريراً مفصلاً لحالة صبي يبلغ من العمر 9 سنوات تعرض لتوقف قلب خارج المستشفى ناتج عن حالة فزع. خضع المريض لإنعاش قلبي رئوي مستمر، تلاه إنشاء نظام دعم تنفسي وقلبي وعائي خارج الجسم (VA-ECMO) عبر الوريد الشرياني عبر الوريد (vena-arterial) في الجانب الأيمن من الرقبة، وذلك بعد فاصل زمني بين الإنعاش واستعادة التدفق بلغ حوالي 60 دقيقة. أجرى الفريق السريري تحقيقات متسلسلة، شملت تخطيط صدى القلب، والمراقبة المستمرة للقلب، وتسلسل الإكسوم الكامل (WES) للحمض النووي من مسحة باطن الخد. تم تصنيف المتغيرات الجينية وفقاً لمعايير الكلية الأمريكية للطب الجيني والوراثي/جمعية علم الأمراض (ACMG/AMP) ومقارنتها بقاعدة بيانات ClinVar وقواعد البيانات السكانية (gnomAD). تضمنت استراتيجية الإدارة دعم ECMO القياسي، وعلاج التهاب عضلة القلب المشتبه به (بما في ذلك الغلوبولين المناعي)، ثم العلاج المضاد لاضطراب نظم القلب بمجرد وضوح التشخيص. تمت مراقبة مسار المريض خلال مرحلة إزالة القسطرة، والتدخل الجراحي للمضاعفات الوعائية، وفترة استشفاء دامت 41 يوماً، مع تقييمات المتابعة عند الخروج وبعد شهر من الخروج.

المساهمات والنتائج الرئيسية

• العرض السريري والتشخيص: عانى المريض من تسرع قلب بطيني متعدد الأشكال متكرر وتوقف قلب ناتج عن فزع مفاجئ، سبق ذلك نوبتان من الإغماء. وعلى الرغم من النتائج الأولية التي تشير إلى التهاب عضلة القلب الحاد (بلغ ذروة تروبين I مقدار 11.78 ميكروغرام/لتر وانخفض كسر القذف البطيني الأيسف LVEF إلى 33%)، حدد تسلسل الإكسوم الكامل (WES) متغيراً جديداً متباين الخرزات في جين RYR2، وهو c.1136G>A (p.Gly3946Ser). تم تصنيف هذا المتغير على أنه ممرض، وغير موجود في قواعد البيانات السكانية، ومتوافق مع نمط CPVT الظاهري، مما أكد تشخيص CPVT المرتبط بجين RYR2.
• الإنعاش (ECPR) والتعافي: تم دعم المريض بواسطة VA-ECMO لمدة 6 أيام. بعد إزالة القسطرة، تعافى كسر القذف البطيني الأيسر بشكل ملحوظ، حيث تحسن من أدنى مستوى له بنسبة 33% إلى 67% عند الخروج. غادر المريض المستشفى بنظم جيبي ودون وجود عجز عصبي بؤري، رغم وجود نتائج رنين مغناطيسي للدماغ تشير إلى إصابة نقص تروية ونقص أكسجين في العقد القاعدية.
• المضاعفات الوعائية: حدثت مضاعفة نادرة ومعقدة بعد إزالة القسطرة شملت الوريد الوداجي الباطن الأيمن (RIJV). وبينما بدأ العلاج بمضادات التخثر لعلاج التخثر، أصيب المريض بتجمع دموي عنقي متزايد مع نزف نشط وضغط على القصبة الهوائية. تطلب ذلك تدخلاً جراحياً عاجلاً لإفراغ الدم، وإصلاح الشريان السباتي، واستئصال الخثرة من الوريد، وترميم الوريد. وفي نهاية المط الأمر، ظل الوريد الوداجي الباطن الأيمن مسدوداً، بينما ظل الشريان السباتي مفتوحاً.
• الإدارة العلاجية: تضمنت إدارة ما بعد التشخيص استخدام حاصرات بيتا غير الانتقائية (بروبرانولول)، والتي تم ضبط جرعتها إلى 0.8 ملجم/كجم/يوم بسبب بطء القلب، بالإضافة إلى الأسبرين للحفاظ على نفاذية الشريان السباتي.

الأهمية والادعاءات
يؤكد المؤلفون أن هذه الحالة تسلط الضوء على ضرورة إعادة النظر في تشخيص CPVT لدى الأطفال الذين يعانون من توقف قلب ناتج عن ضغوط أدرينالية، حتى عندما تشير المؤشرات الحيوية بعد توقف القلب والصور الإشعاعية إلى التهاب عضلة القلب. إن تحديد متغير RYR2 الجديد، المدعوم بمعايير ACMG/AMP والتوافق السريري، يؤكد على قيمة الاختبار الجيني في تدقيق التشخيص وتوجيه العلاج النوعي المضاد للأدرينالين.

فيما يتعلق بالإنعاش (ECPR)، يفترض البحث أنه بينما يمكن أن يعمل كاستراتيجية إنقاذ مؤقتة لحالات التوقف المستعصية، فإن النتيجة العصبية الجيدة في هذه الحالة المحددة لا تثبت صحة فترات الإنعاش الطويلة بين الإنعاش واستعادة التدفق، ولا تثبت فعالية ECR في حالات CPVT بشكل عام، نظراً للطبيعة الرصدية للبيانات.

أخيراً، يشدد التقرير على المخاطر المتنافسة للتخثر والنزيف بعد قسطرة ECMO في الرقبة. إن التعايش بين التخثر الوريدي التصاعدي والنزيف الشرياني النشط يستوجب تصويراً وعائياً عاجلاً وتدخلاً متعدد التخصصات بدلاً من الاكتفاء بمضادات التخثر. ويخلص المؤلفون إلى أن التعرف المبكر على CPVT، والتقييم الجيني المناسب، والمراقبة الوعائية اليقظة بعد إزالة القسطرة، هي أمور حاسمة في إدارة هذه الحالات المعقدة لدى الأطفال.