A novel RYR2 variant associated with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia requiring extracorporeal cardiopulmonary resuscitation and complicated by cervical vascular injury: a case report

Resumo Técnico

Definição do Problema
A taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) é uma síndrome de arritmia hereditária frequentemente desencadeada por estresse adrenérgico, o que pode levar à parada cardíaca súbita. Um desafio diagnóstico crítico surge no cenário pós-ressuscitação, onde a elevação da troponina sérica e a disfunção ventricular transitória frequentemente mimetizam a miocardite fulminante, podendo obscurecer a etiologia genética subjacente. Além disso, o manejo da parada cardíaca refratária em pacientes pediátricos com TVPC muitas vezes exige ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) via canulação cervical. Esta abordagem acarreta riscos significativos, incluindo trombose vascular e sangramento, embora a experiência pediátrica com ECPR na TVPC permaneça limitada a relatos de casos isolados. Há uma necessidade específica de documentar casos envolvendo variantes genéticas inédoras e complicações vasculares complexas pós-descanulação para informar a tomada de decisão clínica.

Metodologia
Este estudo apresenta o relato detalhado de um caso de um menino de 9 anos que sofreu uma parada cardíaca extra-hospitalar desencadeada por um susto. O paciente foi submetido a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) contínua, seguida pelo estabelecimento de oxigenação por membrana extracorpórea veno-arterial (VA-ECMO) via veia cervical direita após um intervalo de ressuscitação para fluxo de aproximadamente 60 minutos. A equipe clínica realizou investigações seriadas, incluindo ecocardiografia, monitoramento cardíaco contínuo e sequenciamento do exoma completo (WES) de DNA de um swab bucal. As variantes genéticas foram classificadas de acordo com os critérios do American College of Medical Genetics and Genomics/Association for Molecular Pathology (ACMG/AMP) e cruzadas com ClinVar e bancos de dados populacionais (gnomAD). A estratégia de manejo envolveu suporte padrão de ECMO, tratamento para suspeita de miocardite (incluindo imunoglobulina) e terapia antiarrítmica subsequente assim que o diagnóstico foi esclarecido. O curso do paciente foi monitorado através da descanulação, intervenção cirúrgica para complicações vasculares e uma hospitalização de 41 dias, com avaliações de acompanhamento na alta e um mês após a alta.

Contribuições Principais e Resultados

• Apresentação Clínica e Diagnóstico: O paciente apresentou taquicardia ventricular polimórfica recorrente e parada cardíaca desencadeada por um susto súbito, precedida por dois episódios de síncope. Apesar dos achados iniciais sugestivos de miocardite fulminante (pico de troponina I de 11,78 µg/L e queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo [FEVE] para 33%), o WES identificou uma nova variante heterozigótica no gene RYR2, c.11836G>A (p.Gly3946Ser). Esta variante foi classificada como patogênica, ausente em bancos de dados populacionais e concordante com o fenótipo de TVPC, confirmando o diagnóstico de TVPC associada ao RYR2.
• ECPR e Recuperação: O paciente recebeu suporte de VA-ECMO por 6 dias. Após a descanulação, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo recuperou-se significativamente, melhorando de um nadir de 33% para 67% na alta. O paciente recebeu alta em ritmo sinusal, sem déficits neurológicos focais, apesar dos achados de RM cerebral para lesão hipóxico-isquêmica nos núcleos da base.
• Complicações Vasculares: Uma complicação rara e complexa ocorreu pós-descanulação envolvendo a veia jugular interna direita (VJID). Embora a anticoagulação tenha sido iniciada para trombose, o paciente desenvolveu um hematoma cervical crescente com extravasamento ativo e compressão traqueal. Isso exigiu evacuação cirúrgica urgente, reparo carotídeo, trombectomia jugular e venorrafia. A VJID permaneceu finalmente ocluída, enquanto a artéria carótida permaneceu patente.
• Manejo Terapêutico: O manejo pós-diagnóstico incluiu bloqueio beta não seletivo (propranolol), titulado para 0,8 mg/kg/dia devido à bradicardia, e aspirina para patência carotídea.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este caso destaca a necessidade de reconsiderar a TVPC em crianças que apresentam parada cardíaca adrenérgica, mesmo quando biomarcadores pós-parada e imagens sugerem miocardite. A identificação da nova variante RYR2, apoiada pelos critérios ACMG/AMP e concordância clínica, ressalta o valor do teste genético para refinar o diagnóstico e guiar a terapia antiadrenérgica específica.

Em relação à ECPR, o artigo postula que, embora possa servir como uma estratégia de resgate temporária para paradas refratárias, o desfecho neurológico favorável neste caso específico não valida intervalos prolongados de RCP para fluxo nem prova a eficácia da ECPR na TVPC de forma geral, dada a natureza observacional dos dados.

Finalmente, o relatório enfatiza os riscos competitivos de trombose e sangramento após a canulação de ECMO cervical. A coexistência de trombose venosa progressiva e sangramento arterial ativo exige imagem vascular urgente e intervenção multidisciplinar, em vez de apenas anticoagulação. Os autores concluem que o reconhecimento precoce da TVPC, a avaliação genética apropriada e a vigilância vascular rigorosa pós-descanulação são críticos para o manejo desses casos pediátricos complexos.