A novel RYR2 variant associated with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia requiring extracorporeal cardiopulmonary resuscitation and complicated by cervical vascular injury: a case report

Resumen Técnico

Planteamiento del Problema
La taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) es un síndrome de arritmia hereditaria que a menudo es desencadenado por el estrés adrenérgico, lo que puede conducir a un paro cardíaco súbito. Un desafío diagnóstico crítico surge en el entorno post-resucitación, donde la elevación de la troponina sérica y la disfunción ventricular transitoria frecuentemente imitan una miocarditis fulminante, pudiendo oscurecer la etiología genética subyacente. Además, el manejo de la parada cardíaca refractaria en pacientes pediátricos con TVPC a menudo requiere la reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) mediante canulación cervical. Este enfoque conlleva riesgos significativos, incluyendo trombosis vascular y hemorragia, aunque la experiencia pediátrica con ECPR en TVPC sigue limitada a casos aislados reportados. Existe una necesidad específica de documentar casos que involucren variantes genéticas novedosas y complicaciones vasculares complejas post-descanulación para informar la toma de decisiones clínicas.

Metodología
Este estudio presenta el reporte detallado de un caso de un niño de 9 años que experimentó un paro cardíaco extrahospitalario desencadenado por un susto. El paciente fue sometido a reanimación cardiopulmonar (RCP) continua seguido del establecimiento de oxigenación por membrana extracorpórea veno-arterial (VA-ECMO) cervical derecha tras un intervalo de resucitación a flujo de aproximadamente 60 minutos. El equipo clínico realizó investigaciones seriadas, incluyendo ecocardiografía, monitorización cardíaca continua y secuenciación del exoma completo (WES) de ADN a partir de un frotis bucal. Las variantes genéticas se clasificaron según los criterios del American College of Medical Genetics and Genomics/Association for Molecular Pathology (ACMG/AMP) y se contrastaron con ClinVar y bases de datos poblacionales (gnomAD). La estrategia de manejo consistió en soporte estándar de ECMO, tratamiento para sospecha de miocarditis (incluyendo inmunoglobulina) y posterior terapia antiarrítmica una vez aclarado el diagnóstico. El curso del paciente fue monitoreado a través de la descanulación, intervención quirúrgica por complicaciones vasculares y una hospitalización de 41 días, con evaluaciones de seguimiento al alta y un mes después del alta.

Contribuciones Clave y Resultados

• Presentación Clínica y Diagnóstico: El paciente presentó taquicardia ventricular polimórfica recurrente y paro cardíaco desencadenado por un susto repentino, precedido por dos episodios de síncope. A pesar de los hallazgos iniciales sugestivos de miocarditis fulminante (pico de troponina I de 11.78 µg/L y una FEVI descendiendo al 33%), la WES identificó una nueva variante heterocigota en RYR2, c.11836G>A (p.Gly3946Ser). Esta variante fue clasificada como patogénica, ausente en bases de datos poblacionales y concordante con el fenotipo de TVPC, confirmando el diagnóstico de TVPC asociada a RYR2.
• ECPR y Recuperación: El paciente recibió soporte con VA-ECMO durante 6 días. Tras la descanulación, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se recuperó significamente, mejorando de un nadir del 33% a un 67% al momento del alta. El paciente fue dado de alta en ritmo sinusal sin déficits neurológicos focales, a pesar de los hallazgos de la RM cerebral de lesión hipóxico-isquémica en los ganglios basales.
• Complicaciones Vasculares: Ocurrió una complicación rara y compleja post-descanulación que involucró la vena yugular interna derecha (RIJV). Mientras se iniciaba la anticoagulación por trombosis, el paciente desarrolló un hematoma cervical en expansión con extravasación activa y compresión traqueal. Esto requirió evacuación quirúrgica urgente, reparación carotídea, trombectomía yugular y venorrafia. La RIJV finalmente permaneció ocluida, mientras que la arteria carótida se mantuvo permeable.
• Manejo Terapéutico: El manejo post-diagnóstico incluyó betabloqueo no selectivo (propranolol), titulado a 0.8 mg/kg/día debido a bradicardia, y aspirina para la permeabilidad carotídea.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores sostienen que este caso resalta la necesidad de reconsiderar la TVPC en niños que presentan paros cardíacos adrenérgicos, incluso cuando los biomarcadores post-paro y las imágenes sugieren miocarditis. La identificación de la nueva variante RYR2, respaldada por los criterios ACMG/AMP y la concordancia clínica, subraya el valor de las pruebas genéticas para refinar el diagnóstico y guiar la terapia antiadrenérgica específica.

Respecto a la ECPR, el artículo postula que, si bien puede servir como una estrategia de rescate temporal para paros refractarios, el resultado neurológico favorable en este caso específico no valida intervalos prolongados de RCP a flujo ni prueba la eficacia de la ECR en la TVPC de manera general, dada la naturaleza observacional de los datos.

Finalmente, el reporte enfatiza los riesgos contrapuestos de trombosis y hemorragia tras la canulación de ECMO cervical. La coexistencia de trombosis venosa progresiva y hemorragia arterial activa requiere de imagen vascular urgente e intervención multidisciplinaria en lugar de solo anticoagulación. Los autores concluyen que el reconocimiento temprano de la TVPC, la evaluación genética adecuada y la vigilancia vascular vigilante post-descanulación son críticos para el manejo de estos casos pediátricos complejos.