A novel RYR2 variant associated with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia requiring extracorporeal cardiopulmonary resuscitation and complicated by cervical vascular injury: a case report

技术摘要

问题陈述
儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）是一种常由肾上腺素能应激触发的遗传性心律失常综合征，可能导致心脏骤停。在复苏后阶段，血清肌钙蛋白升高和一过性心室功能障碍常会模拟暴发性心肌炎，从而可能掩盖潜在的遗传学病因，这构成了一个关键的诊断挑战。此外，针对儿科 CPVT 患者的难治性心脏骤停，临床通常需要通过颈部插管进行体外心肺复苏（ECPR）。这种方法伴随着显著的风险，包括血管血栓形成和出血，然而关于 ECPR 在 CPVT 中的应用，目前的儿科经验仍局限于个别病例报告。目前迫切需要记录涉及新型遗传变异及复杂撤管后血管并发症的病例，以指导临床决策。

研究方法
本研究详细报道了一例由惊吓触发院外心脏骤死的 9 岁男孩的病例报告。患者经历了持续的心肺复苏（CPR），并在复苏至血流建立间隔约 60 分钟后，建立了右颈部静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）。临床团队进行了系列调查，包括超声心动图、连续心脏监测以及利用口腔拭子提取的 DNA 进行全外显子组测序（WES）。遗传变异根据美国医学遗传学与基因组学学会/分子病理学协会（ACMG/AMP）标准进行分类，并与 ClinVar 及人群数据库（gnomAD）进行交叉比对。管理策略包括标准的 ECMO 支持、针对疑似心肌炎的治疗（包括免疫球蛋白），以及在诊断明确后的抗心律失常治疗。患者的病程通过观察撤管、血管并发症的手术干预以及 41 天的住院过程进行监测，并在出院时及出院一个月后进行随访评估。

主要贡献与结果

• 临床表现与诊断： 患者因突然受惊引发的反复多形性室性心动过速和心脏骤死入院。在出现两次晕厥后，患者经历了由惊吓触发的心脏骤死。尽管最初的发现提示暴发性心肌炎（肌钙蛋白 I 峰值 11.78 µg/L，且 LVEF 下降至 33%），但 WES 鉴定出一个新型杂合 RYR2 变异，c.11836G>A (p.Gly3946Ser)。该变异被分类为致病性，在人群数据库中不存在，且与 CPVT 表型一致，从而确诊为 RYR2 相关性 CPVT。
• ECPR 与恢复： 患者接受了 6 天的 VA-ECO 支持。撤管后，左心室射血分数显著恢复，从最低 33% 改善至出院时的 67%。尽管脑部 MRI 显示基底节区存在缺血性脑损伤，但患者出院时心律为窦性，无局灶性神经功能缺损。
• 血管并发症： 撤管后发生了一例罕见且复杂的右颈内静脉（RIJV）并发症。虽然已启动抗凝治疗以应对血栓，但患者出现了进行性扩大的颈部血肿，伴有活动性出血和气管压迫。这需要紧急手术清除、颈动脉修复、颈静脉血栓切除术及静脉缝合术。最终，RIJV 保持闭塞，而颈动脉保持通畅。
• 治疗管理： 诊断后的管理包括非选择性 β 受体阻滞剂（普萘洛尔），因心动过缓将其滴定至 0.8 mg/kg/天，并使用阿司匹林以维持颈动脉通畅。

意义与主张
作者认为，对于表现为肾上腺素能性心脏骤死的儿童，即使其术后生物标志物和影像学表现提示心肌炎，也有必要重新考虑 CPVT 的可能性。通过 ACMG/AMP 标准支持并与临床表型一致的新型 RYR2 变异的鉴定，强调了遗传检测在完善诊断和指导特定抗肾上腺素疗法中的价值。

关于 ECPR，本文指出，虽然它可以作为难治性心脏骤死的临时救援策略，但本病例中良好的神经系统结局并不能验证延长 CPR-至-血流间隔的合理性，也无法证明 ECR 在 CPVT 中的普遍有效性，因为该数据具有观察性性质。

最后，报告强调了颈部 ECMO 插管后血栓形成与出血并存的竞争风险。进行性静脉血栓形成与活动性动脉出血并存的情况，要求必须进行紧急血管影像检查和多学科干预，而非仅仅依靠抗凝治疗。作者总结道，早期识别 CPVT、进行适当的遗传学评估以及在撤管后进行警惕的血管监测，对于管理这些复杂的儿科病例至关重要。