A Dynamic, Intraoperative-Triggered Strategy for Early Bilateral Uterine Artery Ligation During Cesarean Myomectomy in Pregnancies with Giant Fibroids in High-Risk Locations: A Retrospective Case Series of Ten Patients

تعد فترة الحمل وقتاً للتغيرات الجسدية العميقة، ولكن بالنسبة لعدد قليل من الأمهات الحوامل، تحمل الرحم في طياته تحدياً خفياً: أورام حميدة كبيرة تُعرف باسم الألياف الرحمية. وبينما تكون معظم هذه الألياف صغيرة ولا تسبب أي مشاكل أثناء الحمل، إلا أن بعضها ينمو ليصبح ضخماً ويستقر في أماكن حرجة، مثل خلف المشيمة أو في عمق جدار العضلات. وعندما تحتاج امرأة تعاني من مثل هذا النمو إلى عملية قيصرية، يواجه الجراح معضلة صعبة؛ فإخراج الجنين أمر مباشر، لكن إزالة الليف في الوقت نفسه يحمل خطراً كبيراً بحدوث نزيف حاد. فالرحم عضو غني جداً بالأوعية الدموية، مما يعني أنه مليء بالأوعية، والقطع فيه أثناء امتلائه بالدم يمكن أن يؤدي إلى فقدان سريع وغير منضبط للدم يصعب إيقافه. ولعقود من الزمن، ناقش الأطباء ما إذا كان من الآمن إزالة هذه الأورام أثناء الولادة، وغالباً ما كانوا يترددون لأن احتمال وقوع كارثة مرتفع للغاية.

يكمن جوهر المشكلة في التوقيت والتنبؤ. تقليدياً، يحاول الجراحون تخمين المخاطر قبل بدء العملية، باستخدام الفحوصات لتصنيف المريضة على أنها "عالية الخطورة" أو "منخفضة الخطورة". وإذا تم تصنيف المريضة بأنها عالية الخطورة، فقد يستعد الفريق الجراحي للأسوأ، لكن هذا التصنيف الثابت لا يمكنه مراعاة الواقع الديناميكي للجراحة نفسها. فالورم الذي يبدو قابلاً للسيطرة في الفحص قد يبدأ في النزيف بشدة بمجرد لمسه، بينما قد يتوقف ورم آخر بدا خطيراً عن النزف من تلقاء نفسه. ويتمثل التحدي الذي يواجه الفريق الطبي في معرفة الوقت المناسب تماماً للانتقال من المراقبة الحذرة إلى التدخل القوي لإيقاف النزيف قبل أن يصبح مهدداً للحياة.

استكشف فريق من الباحثين في مستشفى "بيجين شيجيتان" مؤخراً طريقة جديدة للتعامل مع حالة عدم اليقين هذه. فبدلاً من الاعتماد فقط على التصنيفات السابقة للعملية، طوروا استراتيجية تنتظر بدء الجراحة ثم تستجيب للسلوك الفعلي للنزيف. وقد ركزوا على عشر نساء كنّ حوامل بجنين واحد وكان لديهن ليف رحمي واحد على الأقل ضخم، حيث عُرّف الضخم بأنه الذي يبلغ طوله ثمانية سنتيمترات أو أكثر، ويقع في منطقة عالية الخطورة. طبق الفريق بروتوكولاً ديناميكياً حيث لم يُتخذ القرار بشأن إجراء مناورة معينة لإنقاذ الحياة في غرفة التخطيط، بل في غرفة العمليات، في اللحظة التي يلاحظ فيها الجراح تسارع النزيف.

المناورة المعنية هي ربط (ligation) الشرايين الرحمية، وهي الأوعية الرئيسية التي تمد الرحم بالدم. ومن خلال ربطها مبكراً، يمكن للجراح تقليل تدفق الدم إلى المنطقة التي يتم فيها إزالة الليف بشكل كبير، مما يؤدي فعلياً إلى تجويع الجرح من الدم الذي كان سيغمره لولا ذلك. ومع ذلك، بما أن هذا تغيير دائم في الإمداد الدموي، فقد كان الباحثون حذرين في عدم القيام بذلك إلا إذا كان ضرورياً للغاية. كانت قاعدتهم بسيطة: إذا كان النزيف نشطاً ومتسارعاً، فإنهم سيربطون الشرايين فوراً، قبل أن تخرج الأمور عن السيطرة. لم ينتظروا حتى تفقد المريضة كمية خطيرة من الدم؛ بل تحركوا عند أول بادرة تشير إلى أن النزيف أصبح غير قابل للسيطرة.

لاختبار هذا النهج، راجع الباحثون سجلات عشر مريضات متتاليات تمت إدارتهن بموجب هذا البروتوكول الجديد بين عامي 2022 و2025. شملت المجموعة نساءً تتراوح أقطار أليافهن بين خمسة إلى ثلاثين سنتيمتراً. ووجد الفريق أن ثلاث نساء من هؤلاء استوفين معايير التدخل الطارئ. وفي هذه الحالات، لاحظ الجراحون تسارع النزيف وربطوا الشرايين الرحمية على الفور. ومن المثير للاهتمام أنه رغم امتلاك هؤلاء النساء لأكبر الألياف في المجموعة، بمتوسط حجم يقارب ثمانية عشر سنتيمتراً، إلا أن إجمالي فقدان الدم لديهن ظل ضمن الحدود التي يمكن السيطرة عليها. بلغ متوسط كمية الدم المفقودة لدى هذه المجموعة 343 ملليلتر، ولم تحتج أي منهن إلى نقل دم.

أما النساء السبع الأخريات في الدراسة، فلم يحتجن إلى هذه الخطوة الهجومية. فقد كان نزيفهن إما ضئيلاً أو يمكن السيطرة عليه بتقنيات أخرى أكثر استهدافاً اعتماداً على موقع الليف. فعلى سبيل المثال، عانت إحدى النساء من التواء في الليف تسبب في الألم قبل الولادة، لذا تمت إزالته عبر جراحة تنظيرية طفيفة التوغل قبل أسابيع. وأخرى برز ليفها بعد الولادة وتمت إزالته مهبلياً. أما النساء المتبقيات فقد تمت إزالة أليافهن أثناء العملية القيصرية باستخدام تقنيات محددة تناسب موقع الورم، مثل شد عنق الرحم أو ربط سويقة النمو. وعبر المجموعة الكاملة المكونة من عشر نساء، كان متوسط فقدان الدم 256.5 ملليلتر فقط، ولم تحتج أي مريضة إلى نقل دم. لم تكن هناك حالات نزيف حاد، ولا حاجة لاستئصال الرحم، ولا حالات عدوى.

يشير الباحثون بحذر إلى أن هذه الدراسة هي نظرة أولية لفكرة جديدة، وليست إثباتاً نهائياً لصلاحيتها للجميع. فقد كانت المجموعة صغيرة، ولم تكن هناك مجموعة مقارنة من النساء اللواتي اتبعن الطرق التقليدية المعتادة. وبسبب ذلك، وصف المؤلفون نتائجهم بأنها قصة تولد فرضيات بدلاً من كونها حلاً نهائياً. كما أكدوا أن القرار بربط الشرايين استند إلى التقدير اللحظي للجراح للنزيف، وهو تقدير تحققوا منه لاحقاً مقابل معيار معروف للنزيف الخطير. ففي الحالات الثلاث التي رُبطت فيها الشرايين، قُدر أن معدل النزيف تجاوز 150 ملليلتر في الدقيقة، وهي سرعة يمكن أن يفقد فيها الإنسان نصف حجم دمه في عشرين دقيقة فقط إذا تُرك دون علاج.

يقدم هذا النهج حلاً وسطاً بين طرفين متطرفين. فمن ناحية، هناك الخوف من إجراء عملية في رحم حامل يحتوي على ليف ضخم، مما دفع بعض الأطباء لتجنب إزالة النمو تماماً. ومن ناحية أخرى، هناك خطر الانتظار لفترة طويلة لوقف النزيف، مما قد يؤدي إلى فقدان كارثي للدم. وتقترح الاستراتيجية الجديدة أن الجراحين يمكنهم الاستعداد للأسوأ دون افتراض حدوثه. فمن خلال انتظار النزيف الفعلي ليملي الخطة، يمكنهم تخصيص الإجراءات الأكثر صرامة للحظات التي تكون فيها ضرورية حقاً.

تمتد آثار هذا العمل إلى ما وراء غرفة العمليات، لا سيما في المناطق التي تفتقر إلى بنوك الدم أو تعاني من عدم موثوقيتها. ففي أجزاء كثيرة من العالم، يعني نقص الدم المتبرع به أن النزيف الحاد قد يكون مميتاً ببساادة لعدم توفر دم لتعويض ما فُقد. إن تقنية جراحية يمكنها منع النزيف من الوصول إلى مستوى حرج دون الحاجة إلى معدات متخصصة أو منتجات دم يمكن أن تكون أداة حيوية لإنقاذ الأرواح في هذه البيئات. ويشير الباحثون إلى أن طريقتهم، التي تعتمد على غرزة بسيطة لوقف تدفق الدم، يمكن أن تكون ذات قيمة خاصة في البيئات التي لا يكون فيها نقل الدم خياراً مضموناً.

وعلى الرغم من صغر حجم الدراسة، إلا أنها تقدم مثالاً واضحاً لكيفية تحول اتخاذ القرار الطبي من الملصقات الجامدة السابقة للعملية إلى الاستجابات المرنة واللحظية. وجد الفريق أنه من خلال مراقبة النزيف عن كثب والتحرك بسرعة عند تسارعه، تمكنوا من إبقاء فقدان الدم منخفضاً وتجنب الحاجة إلى نقل الدم في جميع الحالات العشر. وهم يقرون بأن هناك حاجة إلى دراسات أكبر تضم المزيد من المرضى ومجموعة ضابطة للتأكد مما إذا كانت هذه الاستراتيجية آمنة وفعالة باستمرار. وفي الوقت الحالي، يظل هذا العمل مقترحاً واعداً يشير إلى أن نهجاً ديناميكياً قائماً على الفسيولوجيا قد يوفر مساراً أكثر أماناً للنساء اللواتي يواجهن التحدي المعقد لإزالة الألياف الضخمة أثناء الولادة القيصرية.