A Dynamic, Intraoperative-Triggered Strategy for Early Bilateral Uterine Artery Ligation During Cesarean Myomectomy in Pregnancies with Giant Fibroids in High-Risk Locations: A Retrospective Case Series of Ten Patients

怀孕是身体发生深刻变化的时期，但对于少数准妈妈来说，子宫本身隐藏着一个挑战：被称为子宫肌瘤的大型良性肿块。虽然大多数肌瘤较小且不会造成麻烦，但有些肌瘤会长到巨大的尺寸，并位于危险的位置，例如在胎盘后方或深层肌肉壁内。当患有此类肿块的女性需要剖腹产时，外科医生面临着一个艰难的抉择。取出婴儿很直接，但同时切除肌瘤却带有严重的出血风险。子宫是一个高度血管化的器官，这意味着它布满了血管，而在充满血液的情况下对其进行切割，可能导致难以控制且难以止住的快速失血。几十年来，医生们一直在争论在分娩期间移除这些肿块是否安全，由于潜在的灾难性风险极高，他们往往犹豫不决。

问题的核心在于时机和预测。传统上，外科医生试图在手术开始前通过扫描来预判风险，将患者标记为“高风险”或“低风险”。如果一名患者被标记为高风险，手术团队可能会为最坏的情况做准备，但这种静态的标签无法解释手术本身的动态现实。一个在扫描中看起来可以处理的肿瘤，可能在被触碰的一瞬间就开始剧烈出血；而一个看似危险的肿瘤也可能自行停止出血。医疗团队面临的挑战是，如何准确知道何时从谨慎观察转向积极干预，以便在出血变得危及生命之前将其止住。

北京时庄医院的一个研究小组最近探索了一种应对这种不确定性的新方法。他们没有仅仅依赖术前标签，而是开发了一种等待手术开始并根据实际出血行为做出反应的策略。他们重点研究了十名携带单胎妊娠且至少有一个位于高风险区域的巨大肌瘤（定义为直径大于八厘米）的女性。该团队实施了一项动态方案，即进行特定救命操作的决策不是在规划室做出的，而是在手术室里，在外科医生识别出出血正在加速的那一刻做出的。

所涉及的操作是对子宫动脉进行结扎，即扎紧血管。这些是向子宫输送血液的主要血管。通过早期结扎这些血管，外科医生可以大幅减少流向肌瘤移除部位的血流量，从而有效地使伤口“饥饿”，使其无法被涌出的血液淹没。然而，这是一种对血液供应的永久性改变，因此研究人员非常谨慎，除非绝对必要，否则不会这样做。他们的规则很简单：如果出血活跃且速度加快，他们会在情况失控之前立即结扎动脉。他们没有等到患者失去危险量的血液才行动，而是在发现出血变得难以控制的第一时间就采取了行动。

为了测试这种方法，研究人员回顾了 2022 年至 2025 年间按照这一新方案管理的十名连续患者的记录。该组女性的肌瘤直径从五厘米到三十厘米不等。团队发现，其中三名女性符合紧急干预的标准。在这些病例中，外科医生识别出出血正在加速，并立即结扎了子宫动脉。值得注意的是，尽管这些女性拥有该组中最大的肌瘤（平均尺寸接近十八厘米），她们的总失血量仍保持在可控范围内。这组人的平均失血量为 343 毫升，且没有人需要输血。

研究中的其他七名女性不需要这种激进的步骤。她们的出血要么极少，要么可以根据肌瘤位置使用其他更具针对性的技术来控制。例如，一名女性的肌瘤在分娩前发生了扭转并引起疼痛，因此她在几周前通过微创腹腔镜手术将其切除了。另一名女性的肌瘤在产后脱垂，并通过阴道方式取出。其余的女性在剖腹产期间根据其肿瘤的位置使用了特定的技术来移除肌瘤，例如拉动宫颈或捆绑肿块的蒂部。在全部十名女性中，平均失血量仅为 256.5 毫升，且没有任何一名患者需要输血。没有出现严重出血、无需切除子宫或感染的情况。

研究人员谨慎地指出，这项研究是对一个新想法的初步观察，而非证明该方法对所有人都是完美的最终证据。样本量较小，且没有采用传统标准方法的对照组。因此，作者将他们的发现描述为“假设生成型故事”，而非定论。他们强调，结扎动脉的决策是基于外科医生对出血情况的实时判断，而这种判断随后经过了已知危险出血基准的核实。在结扎动脉的三例病例中，据估计出血率超过了每分钟 150 毫升，如果不及时处理，在这种速度下，一个人可以在短短二十分钟内失去一半的血容量。

这种方法提供了两种极端之间的中间地带。一方面是对在怀孕子宫上进行大型肌瘤手术的恐惧，这导致一些医生避免完全移除肿块；另一方面是等待过久才去止血的风险，这会导致灾难性的失血。新策略表明，外科医生可以在做好应对最坏情况准备的同时，并不假设最坏情况一定会发生。通过等待实际的出血情况来决定计划，他们可以让最激进的措施保留在真正需要的时刻。

这项工作的意义超出了手术室，特别是对于血库匮乏或不可靠的地区。在世界许多地方，由于缺乏可靠的捐献血源，严重的出血可能仅仅因为没有可替代的血液而导致死亡。一种可以在不需要专门设备或血液制品的情况下防止出血达到临界水平的外科技术，可能成为这些环境下拯救生命的有力工具。研究人员指出，由于他们的方法依赖于简单的缝合线来停止血流，因此在无法保证输血的选择环境下可能特别有价值。

虽然这项研究规模较小，但它提供了一个清晰的范例，展示了医疗决策如何从僵化的术前标签转向灵活的实时反应。团队发现，通过密切观察出血并在加速时迅速行动，他们可以保持低失血量，并在所有十个病例中都避免了输血。他们承认，需要更大规模、包含更多患者和对照组的研究来确认该策略是否始终安全有效。目前，这项工作作为一个有力的建议，表明一种动态的、由生理驱动的方法可能为面临剖腹产交付巨大肌瘤挑战的女性提供一条更安全的路径。