A Dynamic, Intraoperative-Triggered Strategy for Early Bilateral Uterine Artery Ligation During Cesarean Myomectomy in Pregnancies with Giant Fibroids in High-Risk Locations: A Retrospective Case Series of Ten Patients

임신은 심대한 신체적 변화의 시기이지만, 소수의 임산부에게는 자궁 자체가 숨겨진 과제를 안겨주기도 합니다. 바로 거대하고 양성인 종양인 근종입니다. 대부분의 근종은 크기가 작아 임신 중 별다른 문제를 일으키지 않지만, 일부는 거대한 크기로 자라나 태반 뒤쪽이나 근육벽 깊숙한 곳과 같이 위험한 위치에 자리 잡기도 합니다. 이러한 종양을 가진 여성이 제왕절개 수술을 받아야 할 때, 외과의는 어려운 딜레마에 직면합니다. 아기를 꺼내는 것은 간단하지만, 동시에 근종을 제거하는 것은 심각한 출혈의 위험을 동반합니다. 자궁은 혈관이 매우 발달한 장기로, 즉 혈관이 가득 차 있다는 것을 의미하며, 피가 가득 찬 상태에서 자궁을 절개하는 것은 멈추기 어려운 급격하고 통제 불가능한 혈액 손실로 이어질 수 있습니다. 수십 년 동안 의사들은 이러한 종양을 분만 중에 제거하는 것이 안전한지에 대해 논쟁해 왔으며, 재앙의 가능성이 매우 높기 때문에 종종 주저해 왔습니다.

문제의 핵심은 타이밍과 예측에 있습니다. 전통적으로 외과의들은 수술이 시작되기도 전에 스캔을 사용하여 환자를 '고위험' 또는 '저위험'으로 분류함으로써 위험을 추측하려고 노력합니다. 환자가 고위험군으로 분류되면 수술팀은 최악의 상황에 대비할 수는 있지만, 이 정적인 라벨은 수술 자체의 역동적인 현실을 설명하지 못합니다. 스캔 상으로는 관리 가능한 것처럼 보이는 종양이 만져지는 순간 격렬하게 출혈을 시작할 수도 있고, 반대로 겉보기에 위험해 보이는 종양이 스스로 출혈을 멈출 수도 있습니다. 의료진의 과제는 언제 주의 깊은 관찰에서 공격적인 개입으로 전환하여 출혈이 생명을 위협하기 전에 멈출 것인가를 정확히 아는 것입니다.

베이징 시지탄 병원의 연구팀은 최근 이 불확실성을 다루는 새로운 방법을 탐구했습니다. 그들은 오로지 수술 전 라벨에 의존하는 대신, 수술이 시작될 때까지 기다렸다가 실제 출혈 양상에 반응하는 전략을 개발했습니다. 연구팀은 단태 임신을 하고 있으며, 고위험 영역에 위치한 8센티미터 이상의 거대 근종을 적어도 하나 가진 열 명의 여성에게 집중했습니다. 연구팀은 수술 계획실이 아닌, 외과의가 출혈이 가속화되는 것을 인지하는 바로 그 순간 수술실에서 특정 생명 구조 조치를 수행하기로 결정하는 역동적인 프로토콜을 시행했습니다.

문제가 된 조치는 자궁 동맥의 결찰, 즉 묶는 작업입니다. 이들은 자궁에 혈액을 공급하는 주요 혈관입니다. 이 혈관들을 조기에 묶음으로써, 외과의는 근종이 제거되는 부위로 가는 혈류를 획기적으로 줄여, 해당 부위로 쏟아질 뻔한 혈액을 차단할 수 있습니다. 그러나 이는 혈액 공급에 대한 영구적인 변화이므로, 연구진은 이것이 절대적으로 필요할 때만 수행하도록 주의를 기울였습니다. 그들의 규칙은 간단했습니다. 만약 출혈이 활발하고 속도가 빨라진다면, 상황이 걷잡을 수 없이 악화되기 전에 즉시 동맥을 묶는 것이었습니다. 그들은 환자가 위험한 양의 혈액을 잃을 때까지 기다리지 않았습니다. 출혈이 감당할 수 없는 수준이 된다는 첫 징후가 나타날 때 즉시 행동했습니다.

이 접근법을 테스트하기 위해 연구진은 2022년에서 20로스 사이 이 새로운 프로토콜에 따라 관리된 열 명의 연속적인 환자 기록을 검토했습니다. 이 그룹에는 직경 5에서 30센티미터 사이의 근종을 가진 여성들이 포함되었습니다. 연구팀은 이 중 세 명의 여성이 응급 개입 기준에 해당함을 발견했습니다. 이 경우, 외과의들은 출혈이 가속화되는 것을 인지하고 즉시 자궁 동맥을 묶었습니다. 놀랍게도, 이 여성들은 그룹 내에서 가장 큰 근종(평균 크기 약 18센티미터)을 가지고 있었음에도 불구하고, 총 혈액 손실량은 관리 가능한 수준이었습니다. 이 그룹의 평균 혈액 손실량은 343밀리리터였으며, 단 한 명도 수혈이 필요하지 않았습니다.

연구에 참여한 나머지 일곱 명의 여성은 이 공격적인 단계가 필요하지 않았습니다. 그들의 출혈은 미미했거나, 근종의 위치에 따라 다른 표적 기술로 조절될 수 있었습니다. 예를 들어, 한 여성은 분만 전 근종이 꼬여 통증을 유발했기에 몇 주 전 최소 침습적 복강경 수술을 통해 제거되었습니다. 또 다른 여성은 출산 후 근종이 탈출하여 질을 통해 제거되었습니다. 나머지 여성들은 자궁경부를 당기거나 종양의 줄기를 묶는 등 종양의 위치에 적합한 특정 기술을 사용하여 제왕절개 중에 근종을 제거했습니다. 열 명의 여성 전체를 대상으로 했을 때, 평균 혈액 손실량은 256.5밀리리터에 불과했으며, 단 한 명의 환자도 수혈이 필요하지 않았습니다. 심각한 대량 출혈, 자궁 적출 필요성, 감염 사례도 없었습니다.

연구진은 이 연구가 새로운 아이디어에 대한 예비적인 검토일 뿐, 이 방법이 모두에게 완벽하다는 최종적인 증거는 아니라는 점을 주의 깊게 명시하고 있습니다. 집단 규모가 작았고, 기존의 표준 방식을 따른 비교 대상 그룹이 없었습니다. 이 때문에 저자들은 자신들의 발견을 확정적인 해결책이라기보다 가설을 생성하는 이야기라고 설명합니다. 그들은 동맥을 묶기로 한 결정이 외과의의 실시간 판단에 근거했다는 점을 강조하며, 그 판단은 나중에 알려진 위험한 출혈 기준으로 재검증되었습니다. 동맥을 묶은 세 건의 경우, 출혈 속도는 분당 150밀리리터를 초과한 것으로 추정되었는데, 이는 조치를 취하지 않을 경우 단 20분 만에 사람의 혈액량 절반을 잃을 수 있는 속도입니다.

이 접근법은 두 극단 사이의 절충안을 제시합니다. 한쪽에는 거대 근종이 있는 임신 중인 자궁에 수술하는 것에 대한 두려움이 있으며, 이는 일부 의사들이 근종을 완전히 제거하는 것을 피하게 만들었습니다. 다른 한쪽에는 출혈을 멈추기 위해 너무 오래 기다리는 위험이 있으며, 이는 치명적인 혈액 손실로 이어질 수 있습니다. 새로운 전략은 최악의 상황을 가정하지 않으면서도 최악의 상황에 대비할 수 있음을 시사합니다. 실제 출혈이 계획을 결정하도록 기다림으로써, 정말로 필요한 순간에 가장 공격적인 조치를 아껴둘 수 있습니다.

이 연구의 함의는 수술실을 넘어, 특히 혈액 은행이 부족하거나 신뢰할 수 없는 지역까지 확장됩니다. 세계의 많은 지역에서 기증된 혈액의 부족은 심각한 출혈이 발생했을 때 이를 대체할 혈액이 없어 사망에 이르게 할 수 있습니다. 특수 장비나 혈액 제제 없이도 출혈이 임계점에 도달하는 것을 막을 수 있는 수술 기술은 이러한 환경에서 생명을 구하는 데 중요한 도구가 될 수 있습니다. 연구진은 단순한 봉합사를 사용하여 혈류를 막는 이 방법이 수혈이 보장되지 않는 환경에서 특히 가치 있을 수 있다고 제안합니다.

비록 연구 규모는 작지만, 이는 의료적 의사결정이 어떻게 경직된 수술 전 라벨에서 유연한 실시간 반응으로 전환될 수 있는지 보여주는 명확한 사례입니다. 연구팀은 출혈을 면밀히 관찰하고 가속화될 때 빠르게 행동함으로써, 혈액 손실을 낮게 유지하고 열 명의 사례 모두에서 수혈의 필요성을 피할 수 있었다는 것을 발견했습니다. 그들은 이 전략이 거대 근종을 제왕절개로 분만할 때 일관되게 안전하고 효과적인지 확인하기 위해 더 많은 환자와 대조군을 포함한 더 큰 규모의 연구가 필요하다는 점을 인정합니다. 현재로서는, 이 연구는 역동적이고 생리학에 기반한 접근 방식이 거대 근종 제거라는 복잡한 과제에 직면한 여성들에게 더 안전한 길을 제공할 수 있다는 유망한 제안으로 남아 있습니다.