A Dynamic, Intraoperative-Triggered Strategy for Early Bilateral Uterine Artery Ligation During Cesarean Myomectomy in Pregnancies with Giant Fibroids in High-Risk Locations: A Retrospective Case Series of Ten Patients

गर्भावस्था शारीरिक परिवर्तन का एक गहन समय है, लेकिन कुछ गर्भवती महिलाओं के लिए, गर्भाशय स्वयं एक छिपी हुई चुनौती पेश करता है: बड़े, सौम्य उभार (growths), जिन्हें फाइब्रॉइड कहा जाता है। हालांकि अधिकांश फाइब्रॉइड छोटे होते हैं और गर्भावस्था के दौरान कोई समस्या नहीं करते, कुछ बहुत विशाल आकार के हो जाते हैं और खतरनाक स्थानों पर स्थित हो जाते हैं, जैसे कि प्लेसेंटा के पीछे या मांसपेशी की दीवार के भीतर गहराई में। जब ऐसी किसी महिला को सिजेरियन सेक्शन (cesarean section) की आवश्यकता होती है, तो सर्जन के सामने एक कठिन दुविधा होती है। बच्चे को बाहर निकालना सीधा काम है, लेकिन उसी समय फाइब्रॉइड को हटाना गंभीर रक्तस्राव के जोखिम को बढ़ाता है। गर्भाशय एक अत्यधिक संवहनी (vascular) अंग है, जिसका अर्थ है कि यह रक्त वाहिकाओं से भरा होता है, और इसे रक्त से भरे होने के दौरान काटना रक्त की तीव्र, अनियंत्रित हानि का कारण बन सकता है जिसे रोकना कठिन होता है। दशकों से, डॉक्टर इस बात पर बहस करते आए हैं कि क्या प्रसव के दौरान इन उभारों को हटाना सुरक्षित है, क्योंकि अक्सर वे इस डर से हिचकिचाते हैं क्योंकि आपदा की संभावना बहुत अधिक होती है।

समस्या का मूल कारण समय और पूर्वानुमान में निहित है। पारंपरिक रूप रूप से, सर्जन ऑपरेशन शुरू होने से पहले ही जोखिम का अनुमान लगाने की कोशिश करते हैं, स्कैन का उपयोग करके रोगी को "उच्च जोखिम" या "कम जोखिम" के रूप में लेबल करते हैं। यदि किसी रोगी को उच्च जोखिम वाला लेबल दिया जाता है, तो सर्जिकल टीम सबसे खराब स्थिति के लिए तैयार हो सकती है, लेकिन यह स्थिर लेबल सर्जरी की गतिशील वास्तविकता को नहीं समझ सकता है। एक ट्यूमर जो स्कैन में प्रबंधनीय लग सकता है, उसे छूते ही वह तेजी से रक्तस्राव कर सकता है, जबकि एक तथाकथित खतरनाक ट्यूमर अपने आप रुक भी सकता है। मेडिकल टीम के लिए चुनौती यह जानना है कि कब सावधानीपूर्वक अवलोकन से आक्रामक हस्तक्षेप (aggressive intervention) की ओर स्विच किया जाए ताकि रक्तस्राव को जीवन के लिए खतरा बनने से पहले रोका जा सके।

बीजिंग शिजीटन अस्पताल के शोधकर्ताओं की एक टीम ने हाल ही में इस अनिश्चितता से निपटने का एक नया तरीका खोजा। केवल प्रीऑपरेटिव (ऑपरेशन से पहले के) लेबल पर निर्भर रहने के बजाय, उन्होंने एक ऐसी रणनीति विकसित की जो सर्जरी शुरू होने का इंतजार करती है और फिर वास्तविक रक्तस्राव के व्यवहार पर प्रतिक्रिया देती है। उन्होंने उन दस महिलाओं पर ध्यान केंद्रित किया जो एकल गर्भधारण (singleton pregnancies) से गर्भवती थीं और जिनमें कम से कम एक विशाल फाइब्रॉइड था, जिसे उच्च-जोखिम वाले क्षेत्र में आठ सेंटीमीटर या उससे अधिक बड़ा माना गया था। टीम ने एक गतिशील प्रोटोकॉल लागू किया जहाँ एक विशिष्ट जीवन रक्षक प्रक्रिया को करने का निर्णय प्लानिंग रूम में नहीं, बल्कि ऑपरेटिंग थिएटर में लिया गया, ठीक उसी क्षण जब सर्जन ने पहचाना कि रक्तस्राव तेज हो रहा है।

वह प्रक्रिया जिसके बारे में बात की जा रही है, वह है गर्भाशय की धमनियों का लिगेशन (ligation), यानी उन्हें बांधना। ये वे मुख्य वाहिकाएं हैं जो गर्भाशय को रक्त की आपूर्ति करती हैं। इन्हें जल्दी बांध देने से, सर्जन उस क्षेत्र में रक्त के प्रवाह को काफी कम कर सकता है जहाँ फाइब्रॉइड हटाया जा रहा है, जिससे प्रभावी रूप से उस घाव को रक्त की आपूर्ति से वंचित किया जा सके जो अन्यथा उसे भर देता। हालाँकि, यह रक्त आपूर्ति में एक स्थायी परिवर्तन है, इसलिए शोधकर्ता सावधान थे कि वे इसे तब तक न करें जब तक कि यह बिल्कुल आवश्यक न हो। उनका नियम सरल था: यदि रक्तस्राव सक्रिय था और तेज हो रहा था, तो वे स्थिति बिगड़ने से पहले ही धमनियों को तुरंत बांध देंगे। उन्होंने तब तक इंतजार नहीं किया जब तक कि रोगी का बहुत अधिक रक्त न बह गया हो; उन्होंने कार्रवाई तब की जब रक्तस्राव अनियंत्रित होने के पहले संकेत मिले।

इस दृष्टिकोण का परीक्षण करने के लिए, शोधकर्ताओं ने 2022 और 2025 के बीच इस नए प्रोटोकॉल के तहत प्रबंधित दस लगातार रोगियों के रिकॉर्ड देखे। इस समूह में वे महिलाएं शामिल थीं जिनके फाइब्रॉइड का व्यास पांच से तीस सेंटीमीटर के बीच था। टीम ने पाया कि इनमें से तीन महिलाओं को आपातकालीन हस्तक्षेप की आवश्यकता थी। इन मामलों में, सर्जनों ने पहचान लिया कि रक्तस्राव तेज हो रहा था और उन्होंने तुरंत गर्भाशय की धमनियों को बांध दिया। उल्लेखनीय रूप से, भले ही इन महिलाओं में सबसे बड़े फाइब्रॉइड थे, जिनका औसत आकार लगभग अठारह सेंटीमीटर था, उनका कुल रक्त नुकसान प्रबंधनीय रहा। इस समूह द्वारा खोए गए रक्त की औसत मात्रा 343 मिलीलीटर थी, और उनमें से किसी को भी रक्त चढ़ाने (blood transfusion) की आवश्यकता नहीं पड़ी।

अध्ययन की अन्य सात महिलाओं को इस आक्रामक कदम की आवश्यकता नहीं पड़ी। उनका रक्तस्राव या तो न्यूनतम था या अन्य विशिष्ट तकनीकों के माध्यम से नियंत्रित किया जा सकता था, जो फाइब्रॉइड की स्थिति पर निर्भर करता था। उदाहरण के लिए, एक महिला को प्रसव से कुछ सप्ताह पहले एक न्यूनतम आक्रामक लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के माध्यम से फाइब्रॉइड हटाया गया था क्योंकि वह मुड़ गया था और दर्द का कारण बना था। एक अन्य का फाइब्रॉइड प्रसव के बाद योनि मार्ग से बाहर आ गया था और उसे योनि मार्ग से निकाला गया था। शेष महिलाओं के फाइब्रॉइड को सिजेरियन सेक्शन के दौरान उनके ट्यूमर की स्थिति के अनुकूल विशिष्ट तकनीकों का उपयोग करके हटाया गया था, जैसे कि गर्भाशय ग्रीवा (cervix) पर दबाव डालना या वृद्धि के डंठल को बांधना। पूरे दस महिलाओं के समूह में, औसत रक्त हानि केवल 256.5 मिलीलीटर थी, और एक भी मरीज को रक्त चढ़ाने की आवश्यकता नहीं पड़ी। रक्तस्राव के गंभीर मामलों, गर्भाशय को हटाने की आवश्यकता, या संक्रमण के कोई मामले नहीं देखे गए।

शोधकर्ता इस बात पर जोर देते हैं कि यह अध्ययन एक नए विचार की एक प्रारंभिक झलक है, न कि इस बात का अंतिम प्रमाण कि यह तरीका सभी के लिए पूर्ण है। समूह छोटा था, और इसमें उन महिलाओं का कोई तुलनात्मक समूह नहीं था जो पुराने, मानक तरीकों का पालन कर रही थीं। इस कारण से, लेखक अपने निष्कर्षों को एक निश्चित समाधान के बजाय एक 'हाइपोथीसिस-जनरेटिंग स्टोरी' (परिकल्पना उत्पन्न करने वाली कहानी) के रूप में वर्णित करते हैं। वे इस बात पर जोर देते हैं कि धमनियों को बांधने का निर्णय सर्जन के वास्तविक समय के निर्णय पर आधारित था, एक ऐसा निर्णय जिसे उन्होंने बाद में खतरनाक रक्त हानि के एक ज्ञात बेंचमार्क के विरुद्ध जांचा। जिन तीन मामलों में धमनियों को बांधा गया था, उनमें रक्तस्राव की दर 150 मिलीलीटर प्रति मिनट से अधिक होने का अनुमान लगाया गया था, जो एक ऐसी गति है जिस पर यदि उपचार न किया जाए तो व्यक्ति मात्र बीस मिनट में अपना आधा रक्त वॉल्यूम खो सकता है।

यह दृष्टिकोण दो चरम सीमाओं के बीच एक मध्य मार्ग प्रदान करता है। एक तरफ बड़े फाइब्रॉइड वाले गर्भवती गर्भाशय पर ऑपरेशन करने का डर है, जिसने कुछ डॉक्टरों को वृद्धि को पूरी तरह से हटाने से बचने के लिए प्रेरित किया है। दूसरी ओर, रक्तस्राव को रोकने के लिए बहुत देर तक प्रतीक्षा करने का जोखिम है, जिससे रक्त की भारी हानि हो सकती है। नई रणनीति बताती है कि सर्जन सबसे खराब स्थिति की कल्पना किए बिना, उसके लिए तैयार रह सकते हैं। वास्तविक रक्तस्राव को योजना तय करने देने से, वे सबसे आक्रामक उपायों को उन क्षणों के लिए सुरक्षित रख सकते हैं जब उनकी वास्तव में आवश्यकता होती है।

इस कार्य के निहितार्थ ऑपरेटिंग रूम से परे भी हैं, विशेष रूप से उन क्षेत्रों के लिए जहाँ ब्लड बैंक दुर्लभ या अविश्वसनीय हैं। दुनिया के कई हिस्सों में, दान किए गए रक्त की कमी का मतलब है कि गंभीर रक्तस्राव घातक हो सकता है क्योंकि वहां खोए हुए रक्त की भरपाई के लिए रक्त उपलब्ध नहीं है। एक ऐसी सर्जिकल तकनीक जो रक्तस्राव को गंभीर स्तर तक पहुँचने से रोक सकती है, जिसमें विशेष उपकरणों या रक्त उत्पादों की आवश्यकता नहीं है, इन परिवेशों में जीवन बचाने के लिए एक महत्वपूर्ण उपकरण हो सकती है। शोधकर्ता सुझाव देते हैं कि उनकी विधि, जो रक्त के प्रवाह को रोकने के लिए एक साधारण टांके (suture) पर निर्भर करती है, उन वातावरणों में विशेष रूप से मूल्यवान हो सकती है जहाँ रक्त चढ़ाना (transfusion) एक गारंटीकृत विकल्प नहीं है।

हालांकि अध्ययन छोटा है, यह एक स्पष्ट उदाहरण प्रदान करता है कि कैसे चिकित्सा निर्णय लेने की प्रक्रिया कठोर प्रीऑपरेटिव लेबल से लचीले, वास्तविक-समय की प्रतिक्रियाओं में बदल सकती है। टीम ने पाया कि रक्तस्राव पर बारीकी से नज़र रखकर और जब वह तेज हुआ तो तुरंत कार्रवाई करके, वे रक्त की हानि को कम रख सकते थे और सभी दस मामलों में रक्त चढ़ाने की आवश्यकता को टाल सकते थे। वे स्वीकार करते हैं कि यह पुष्टि करने के लिए कि क्या यह रणनीति लगातार सुरक्षित और प्रभावी है, अधिक रोगियों और एक नियंत्रण समूह के साथ बड़े अध्ययन की आवश्यकता है। फिलहाल, यह कार्य एक आशाजनक सुझाव के रूप में खड़ा है कि एक गतिशील, फिजियोलॉजी-आधारित दृष्टिकोण उन महिलाओं के लिए एक सुरक्षित रास्ता प्रदान कर सकता है जो सिजेरियन डिलीवरी के दौरान विशाल फाइब्रॉइड की जटिल चुनौती का सामना कर रही हैं।