Improving risk adjustment without diagnostic information – Evidence from reforms in Switzerland
تُظهر هذه الدراسة أن نظام تعديل المخاطر في سويسرا يمكن تحسينه بشكل كبير من خلال دمج معلومات المراضة المستمدة من الوصفات الدوائية، كما يتضح من الانتقال من مؤشر قائم على التكلفة إلى مجموعات التكاليف الصيدلانية، مما عزز دقة التنبؤ وقلل أخطاء التعويض رغم غياب البيانات التشخيصية.
البحث الأصلي مرخَّص بموجب CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). هذا شرح مولَّده بالذكاء الاصطناعي للبحث أدناه. لم يكتبه المؤلفون ولم يصادقوا عليه. وللتحقق من الدقة التقنية، يرجى الرجوع إلى البحث الأصلي. اقرأ إخلاء المسؤولية الكامل
في عالم التأمين الصحي، يوجد توتر جوهري بين العدالة والكفاءة. تجمع شركات التأمين الأموال من الكثير من الناس لتدفع تكاليف الرعاية الطبية لقلة منهم ممن يمرضون. وإذا تمكنت شركة التأمين بسهولة من معرفة من يُحتمل أن يمرض بشدة ويكون علاجهم مكلفاً للغاية، فقد تحاول تجنب تسجيل هؤلاء الأشخاص، مما يتركهم يصارعون تكاليف باهظة أو عدم الحصول على تغطية على الإطلاق. وللوقاية من ذلك، تستخدم العديد من البلدان نظاماً يسمى "تعديل المخاطر". فكر في الأمر كعملية توازن مالي حيث تجمع الحكومة الأموال من شركات التأمين التي لديها عملاء أصحاء في الغالب وتعطيها للشركات التي لديها عملاء أكثر مرضاً وتكلفة. هذا يضمن أن لكل شركة تأمين فرصة عادلة للمنافسة، بغض النظر عمن ينتهي بها المطاف بتسجيلهم. ويكمن التحدي في التنبؤ بمن سيكون مكلفاً. تستخدم معظم البلدان السجلات الطبية التفصيلية لإجراء هذه التنبؤات، ولكن في سويسرا، تمنع قوانين الخصوصية الصارمة شركات التأمين من رؤية هذه التشخيصات المحددة. وبدون معرفة ما يعاني منه الشخص بالضبط، اضطرت شركات التأمين إلى التخمين بناءً على مقدار ما أنفقوه على الأدوية، وهي طريقة غالباً ما تكون غير دقيقة بما يكفي لتكون عادلة حقاً.
قرر فريق من الباحثين من زيورخ ولوسيرن دراسة كيف حاولت سويسرا حل هذه الأحجية دون استخدام التشخيصات الطبية. لقد نظروا في تحول رئيسي في كيفية حساب هذه المدفوعات في البلاد، بالانتقال من قاعدة بسيطة تعتمد على إجمالي تكاليف الأدوية إلى نظام أكثر تطوراً يصنف الأدوية حسب كيفية استخدامها. حلل الباحثون بيانات ما يقرب من سبعة ملايين بالغ على مدى عدة سنوات لمعرفة أي طريقة كانت تعمل بشكل أفضل في التنبؤ بالتكالص المستقبلية، والأهم من ذلك، أي طريقة منعت شركات التأمين من محاولة التلاعب بالنظام. وتكشف أعمالهم أنه بينما كانت الطريقة الجديدة أفضل بكثير في فهم من يحتاج إلى المساعدة، إلا أنها خلقت أيضاً بعض الطرق الجديدة والخفية لشركات التأمين لاختيار عملائها، مما يشير إلى أن البحث عن نظام مثالي هو عملية مستمرة.
لعقود من الزمن، اعتمد النظام السويسري على معلومات أساسية مثل العمر والجنس، ولاحقاً أضاف قاعدة بسيطة: إذا أنفق شخص أكثر من 5000 فرنك سويسري على الأدوية في عام واحد، فإنه يُصنف كشخص عالي المخاطر. كان هذا مؤشراً قائماً على التكلفة. كان من السهل استخدامه، لكنه كان يعيبه خلل. ولأن المدفوعات تقفز بمجرد أن يتجاوز الشخص خط الإنفاق هذا، كان لدى شركات التأمين حافز غريب للتأكد من تجاوز عملائها لهذا الخط. فقد يمكنهم تشجيع الناس على شراء أدوية ذات علامات تجارية أغلى ثمناً بدلاً من الأدوية الجنيسة (المماثلة) الأرخص، فقط لدفع إجمالي التكلفة لتتخطى العتبة، مما يضمن حصول شركة التأمين على دفعة مالية أكبر. كان هذا غير فعال ولم يعكس بالضرورة الاحتياجات الصحية الحقيقية للمريض.
ولإصلاح ذلك، قدمت سويسرا نظاماً جديداً في عام 2020 يعتمد على مجموعات التكلفة الدوائية. فبدلاً من النظر إلى فاتورة السعر الإجمالية، ينظر هذا النظام إلى أنواع الأدوية التي يتناولها الناس وعدد الجرعات التي يستهلكونها. فهو يجمع أدوية محددة معاً تُعرف بأنها تعالج حالات مزمنة وطويلة الأمد. على سبيل المثال، تناول عدد معين من جرعات دواء معين لأمراض القلب قد يضع الشخص في مجموعة "أمراض القلب"، بغض النظر عما إذا كان ذلك الدواء مكلفاً جداً أم رخيصاً. كان هذا مؤشراً قائماً على الاستخدام. وقد وجد الباحثون أن هذا النهج الجديد كان تحسناً كبيراً. فقد تنبأ بالإنفاق المستقبلي بدقة أكبر بكول من القاعدة القديمة القائمة على التكلفة. وعندما قارنوا بين الطريقتين، وجدوا أن النظام الجديد قلل من عدد الأشخاص الذين دُفع لهم أكثر أو أقل من اللازم بفارق كبير. كما منع الحافز الغريب لدفع الناس لتجاوز حد الإنفاق، لأن الدفعة أصبحت الآن تعتمد على نوع الدواء، وليس على السعر الإجمالي.
ومع ذلك، فإن القصة لا تنتهي بحل مثالي. فقد اكتشف الباحثون أنه على الرغم من أن النظام الجديد كان أفضل بشكل عام، إلا أنه لم يكن خالياً من العيوب. فعندما نظروا بدقة في مجموعات الأدوية المحددة، وجدوا أن بعض المجموعات كانت لا تزال غير متوقعة للغاية. فعلى سبيل المثال، أظهر الأشخاص المدرجون تحت فئة "أمراض الكلى" نطاقاً واسعاً من التكاليف الفعلية؛ فبعضهم كان مكلفاً جداً، بينما كان آخرون رخيصين نسبياً، رغم أنهم جميعاً في نفس مجموعة الدفع. هذا التباين يخلق فرصة جديدة وأكثر هدوءاً لاختيار المخاطر. فقد ينظر مؤمن، بالنظر إلى شخص مصاب بمرض الكلى، وبناءً على أدلة أخرى، ويخمن أن هذا الشخص تحديداً سيكون علاجُه أرخص من متوسط الشخص في تلك المجموعة. وإذا كان محقاً، فإن شركة التأمين تحقق ربحاً. وقد أظهرت الدراسة أنه بينما قلل النظام الجديد من القدرة على اختيار العملاء بناءً على الفئات العريضة، إلا أنه لم يقضِ على القدرة على القيام بذلك داخل تلك الفئات.
كان تأثير هذه التغييرات مرئياً في سوق التأمين نفسه. قبل الإصلاحات، كانت أقساط التأمين تختلف بشكل واسع عبر البلاد، حيث كانت بعض الشركات تفرض أسعاراً أعلى بكثير من غيرها لأنها كانت تخشى تسجيل أشخاص مرضى. وبعد إدخال النظام الجديد، بدأت الأسعار عبر مختلف شركات التأمين في التقارب. فقد رفعت الشركات التي لديها عملاء أصحاء في الغالب أسعارها أكثر من تلك التي لديها عملاء أكثر مرضاً، مما يشير إلى أن الخوف من الوقوع في فخ التكاليف المرتفعة بدأ يتلاشى. وانخفض التباين في الأسعار عبر المناطق المختلفة بشكل كبير، مما يشير إلى أن السوق أصبح أكثر استقراراً وعدالة.
خلص الباحثون إلى أنه حتى بدون الوصول إلى التشخيصات الطبية التفصيلية، يمكن جعل نظام التأمين الصحي أكثر عدلاً بكثير باستخدام مؤشرات ذكية قائمة على الاستخدام. إن الانتقال من عتبة الإنفاق البسيطة إلى نظام قائم على مجموعات الأدوية كان خطوة واضحة للأمام، مما حسن دقة المدفوعات وقلل من إغراء التلاعب بالتكاليف من قبل شركات التأمين. ومع ذلك، فإن الدراسة تعمل أيضاً كتذكير بأنه لا يوجد نظام مثالي. فالفجوات المتبقية في التنبؤ تعني أن شركات التأمين لا تزال تملك مساحة لمحاولة اختيار العملاء الأكثر صحة ضمن نفس مجموعات المخاطر. تقدم التجربة السويسرية درساً قيماً للدول الأخرى: يمكنك بناء شبكة أمان قوية دون الحاجة إلى بيانات طبية اقتحامية، ولكن العمل على تحسين هذه الشبكة لا يتوقف أبداً.
غارق في أبحاث مجالك؟
تصلك نشرة يومية بأحدث الأبحاث المطابقة لكلماتك البحثية المفتاحية — مع ملخصات تقنية، بلغتك.