Improving risk adjustment without diagnostic information – Evidence from reforms in Switzerland
Deze studie toont aan dat het Zwitserse risico-aanpassingsschema aanzienlijk kan worden verbeteren door morbiditeitsinformatie afgeleid uit medicijnvoorschriften te integreren, zoals blijkt uit de overgang van een kostengebaseerde indicator naar farmaceutische kosten-groepen, wat de voorspellende nauwkeurigheid verbeterde en compensatiefouten verminderde ondanks de afwezigheid van diagnostische gegevens.
Oorspronkelijk artikel gelicentieerd onder CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Dit is een AI-gegenereerde uitleg van het onderstaande artikel. Het is niet geschreven of goedgekeurd door de auteurs. Raadpleeg het oorspronkelijke artikel voor technische nauwkeurigheid. Lees de volledige disclaimer
In de wereld van de ziektekostenverzekeringen bestaat een fundamentele spanning tussen eerlijkheid en efficiëntie. Verzekeringsmaatschappijen innen geld bij veel mensen om de medische zorg te betalen voor enkelen die ziek worden. Als een verzekeraar gemakkelijk zou kunnen zien wie waarschijnlijk erg ziek zal worden en zeer duur zal zijn om te behandelen, zouden zij kunnen proberen die mensen niet aan te nemen, waardoor zij achterblijven met hogere kosten of zonder dekking. Om dit te voorkomen, gebruiken veel landen een systeem dat risico-correctie wordt genoemd. Denk aan een financiële balans waarbij de overheid geld incasseert van verzekeraars die voornamelijk gezonde klanten hebben en dit geeft aan diegenen die meer zieke, duurdere klanten hebben. Dit zorgt ervoor dat elke verzekeraar een eerlijke kans heeft om te concurreren, ongeacht wie zij toevallig aan zich binden. De uitdaging ligt in het voorspellen wie duur zal zijn. De meeste landen gebruiken gedetailleerde medische dossiers om deze voorspellingen te doen, maar in Zwitserland verhinderen strikte privacywetten dat verzekeraars deze specifieke diagnoses inzien. Zonder precies te weten waar iemand aan lijdt, hebben verzekeraars moeten gokken op basis van hoeveel zij aan medicijnen hebben uitgegeven, een methode die vaak te grofmazig is om werkelijk eerlijk te zijn.
Een team onderzoekers uit Zürich en Luzern besloot te onderzoeken hoe Zwitserland heeft geprobeerd dit puzzelstukje op te lossen zonder medische diagnoses te gebruiken. Ze keken naar een belangrijke verschuiving in de manier waarop het land deze betalingen berekent, waarbij de overstap werd gemaakt van een eenvoudige regel gebaseerd op totale medicijnkosten naar een geavanceerder systeem dat medicijnen groepeert op basis van hoe ze worden gebruikt. De onderzoekers analyseerden gegevens van bijna zeven miljoen volwassenen over meerdere jaren om te zien welke methode beter werkte bij het voorspellen van toekomstige kosten en, nog belangrijker, welke methode verzekeraars ervan weerhield om het systeem te manipuleren. Hun werk laat zien dat hoewel de nieuwe methode veel beter is in het begrijpen van wie hulp nodig heeft, het ook een paar nieuwe, subtiele manieren heeft gecreëerd voor verzekeraars om hun klanten te selecteren, wat suggereert dat de zoektocht naar een perfect systeem voortduurt.
Decennialang vertrouwde het Zwitserse systeem op basisinformatie zoals leeftijd en geslacht, en voegde later een eenvoudige regel toe: als een persoon in een jaar meer dan 5.000 Zwitserse franken aan medicijnen heeft uitgegeven, werd diegene als risicovol aangemerkt. Dit was een op kosten gebaseerde indicator. Het was gemakkelijk te gebruiken, maar het had een gebrek. Omdat de betaling omhoog sprong zodra iemand die uitgaven-grens overschreed, hadden verzekeraars een vreemde prikkel om ervoor te zorgen dat hun klanten die grens overschreden. Ze konden mensen bijvoorbeeld aanmoedigen om duurdere merkmedicijnen te kopen in plaats van goedkopere generieke varianten, enkel om de totale kosten boven de drempel te duwen, zodat de verzekeraar een grotere betaling ontving. Dit was inefficiënt en weerspiegelde niet noodzakelijkerwijs de werkelijke gezondheidsbehoeften van de patiënt.
Om dit op te lossen, introduceerde Zwitserland in 2020 een nieuw systeem gebaseerd op farmaceutische kosten groepen. In plaats van te kijken naar de totale prijs, kijkt dit systeem naar de soorten medicijnen die mensen gebruiken en hoeveel doses zij consumeren. Het groepeert specifieke medicijnen die bekend staan om het behandelen van chronische, langdurige aandoeningen. Bijvoorbeeld: het nemen van een bepaiment aantal doses van een specifiek hartmedicijn kan iemand in een "hartziekte"-groep plaatsen, ongeacht of dat medicijn veel of weinig kostte. Dit is een op gebruik gebaseerde indicator. De onderzoekers ontdekten dat deze nieuwe aanpak een aanzienlijke verbetering was. Het voorspelde toekomstige uitgaven veel nauwkeuriger dan de oude op kosten gebaseerde regel. Wanneer zij de twee methoden vergeleken, verminderde het nieuwe systeem het aantal mensen dat ofwel te veel of te weinig werd betaald met een grote marge. Het voorkwam ook de vreemde prikkel om mensen over een uitgavenlimiet te duwen, omdat de betaling nu gebaseerd was op het type medicijn, niet op de totale prijs.
Echter, het verhaal eindigt niet met een perfecte oplossing. De onderzoekers ontdekten dat hoewel het nieuwe systeem in algemene zin beter was, het niet vlekkeloos was. Wanneer zij nauwkeurig naar de specifieke medicijngroepen keken, merkten zij op dat sommige groepen nog steeds zeer onvoorspelbaar waren. Zo vertoonden mensen die onder "nierziekten" werden gegroepeerd een grote variatie in werkelijke kosten; sommigen waren zeer duur, terwijl anderen relatief goedkoop waren, ook al vielen zij allemaal binnen dezelfde betalingsgroep. Deze variatie creëert een nieuwe, stillere mogelijkheid voor risicoselectie. Een verzekeraar kan naar een persoon met een nierziekte kijken en, op basis van andere aanwijzingen, raden dat deze specifieke persoon goedkoper zal zijn om te behandelen dan het gemiddelde persoon in die groep. Als zij gelijk hebben, maakt de verzekeraar winst. De studie toonde aan dat hoewel het nieuwe systeem de mogelijkheid verminderde om klanten te selecteren op basis van brede categorieën, het de mogelijkheid niet elimineerde om dat binnen die categorieën te doen.
De impact van deze veranderingen was zichtbaar in de verzekeringsmarkt zelf. Vóór de hervormingen varieerden de premies breed over het land, waarbij sommige verzekeraars veel meer rekenden dan anderen omdat zij bang waren voor het aannemen van zieke mensen. Nadat het nieuwe systeem werd geïntroduceerd, begonnen de prijzen bij verschillende verzekeraars te convergeren. Verzekeraars die voornamelijk gezonde klanten hadden, verhoogden hun prijzen meer dan die met zieker klanten, wat suggereert dat de angst om met hoge kosten te blijven zitten aan het afnemen is. De variatie in prijzen over verschillende regio's daalde aanzienlijk, wat aangeeft dat de markt stabieler en eerlijker werd.
De onderzoekers concludeerden dat zelfs zonder toegang tot gedetailleerde medische diagnoses, een ziektekostenverzekeringssysteem veel eerlijker gemaakt kan worden door gebruik te maken van slimme, op gebruik gebaseerde indicatoren. De verschuiving van een eenvoudige uitgaven-drempel naar een systeem gebaseerd op medicijngroepen was een duidelijke stap voorwaarts, wat de nauwkeurigheid van betalingen verbeterde en de verleiding voor verzekeraars om kosten te manipuleren verminderde. Toch dient de studie ook als een herinnering dat geen enkel systeem perfect is. De resterende hiaten in de voorspelling betekenen dat verzekeraars nog steeds enige ruimte hebben om de gezondste klanten binnen dezelfde risicogroepen te selecteren. De Zwitserse ervaring biedt een waardevolle les voor andere landen: je kunt een robuust vangnet bouwen zonder indringende medische gegevens, maar het werk om dat net te verfijnen stopt nooit echt.
Verdrinkt u in papers in uw vakgebied?
Ontvang dagelijkse digests van de nieuwste papers die bij uw onderzoekswoorden passen — met technische samenvattingen, in uw taal.