Improving risk adjustment without diagnostic information – Evidence from reforms in Switzerland
Este estudo demonstra que o esquema de ajuste de risco da Suíça pode ser significativamente melhorado ao incorporar informações de morbidade derivadas de prescrições de medicamentos, conforme evidenciado pela transição de um indicador baseado em custos para grupos de custos farmacêuticos, o que aumentou a precisão preditiva e reduziu erros de compensação apesar da ausência de dados diagnósticos.
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No mundo do seguro de saúde, existe uma tensão fundamental entre a equidade e a eficiência. As seguradoras recolhem dinheiro de muitas pessoas para pagar os cuidados médicos de algumas que ficam doentes. Se uma seguradora pudesse identificar facilmente quem tem probabilidade de ficar muito doente e de ser muito caro de tratar, poderia tentar evitar a inscrição dessas pessoas, deixando-as a enfrentar custos mais elevados ou a falta de cobertura. Para impedir isto, muitos países utilizam um sistema chamado ajuste de risco. Pense nisto como um equilíbrio financeiro onde o governo recolhe dinheiro das seguradoras que têm clientes maioritariamente saudáveis e entrega-o às que têm clientes mais doentes e caros. Isto garante que cada seguradora tenha uma oportunidade justa de competir, independentemente de quem ela venha a registar. O desafio reside em prever quem será caro. A maioria dos países utiliza registos médicos detalhados para fazer estas previsões, mas na Suíça, leis de privacidade rigorosas impedem que as seguradoras vejam estes diagnósticos específicos. Sem saber exatamente do que a pessoa está doente, as seguradoras tiveram de adivinhar com base no quanto gastaram em medicamentos, um método que é frequentemente demasiado rudimentar para ser verdadeiramente justo.
Uma equipa de investigadores de Zurique e Lucerna decidiu examinar como a Suíça tentou resolver este enigma sem utilizar diagnósticos médicos. Eles analisaram uma mudança importante na forma como o país calcula estes pagamentos, passando de uma regra simples baseada nos custos totais de medicamentos para um sistema mais sofisticado que agrupa os medicamentos pela forma como são utilizados. Os investigadores analisaram dados de quase sete milhões de adultos ao longo de vários anos para ver qual método funcionava melhor para prever custos futuros e, mais importante, qual método impedia as seguradoras de tentarem manipular o sistema. O seu trabalho revela que, embora o novo método seja muito melhor a compreender quem precisa de ajuda, também criou algumas novas e subtis formas de as seguradoras escolherem os seus clientes, sugerindo que a busca por um sistema perfeito é contínua.
Durante décadas, o sistema suíço dependeu de informações básicas como idade e sexo e, mais tarde, adicionou uma regra simples: se uma pessoa gastasse mais de 5.000 francos suíços em medicamentos num ano, era sinalizada como de alto risco. Era um indicador baseado no custo. Era fácil de usar, mas tinha uma falha. Como o pagamento aumentava assim que uma pessoa ultrapassava essa linha de gastos, as seguradoras tinham um incentivo estranho para garantir que os seus clientes ultrapassassem esse limite. Poderiam incentivar as pessoas a comprar medicamentos de marca mais caros em vez de genéricos mais baratos apenas para elevar o custo total acima do limiar, garantindo que a seguradora recebesse um pagamento maior. Isto era ineficiente e não refletia necessariamente as reais necessidades de saúde do paciente.
Para corrigir isto, a Suíça introduziu em de 2020 um novo sistema baseado em grupos de custos farmacêuticos. Em vez de olhar para o preço total, este sistema observa os tipos de medicamentos que as pessoas tomam e quantas doses consomem. Agrupa medicamentos específicos que são conhecidos por tratar condições crónicas e de longo prazo. Por exemplo, tomar um determinado número de doses de um medicamento específico para o coração pode colocar uma pessoa num grupo de "doença cardíaca", independentemente de esse medicamento custar muito ou pouco. Este é um indicador baseado na utilização. Os investigadores descobriram que esta nova abordagem foi uma melhoria significativa. Previu os gastos futuros com muito mais precisão do que a antiga regra baseada no custo. Quando compararam os dois métodos, o novo sistema reduziu o número de pessoas que recebiam demasiado ou de menos dinheiro por uma margem grande. Também interrompeu o estranho incentivo para empurrar as pessoas acima de um limite de gastos, porque o pagamento passou a ser baseado no tipo de medicamento, não no preço total.
No entanto, a história não termina com uma solução perfeita. Os investigadores descobriram que, embora o novo sistema fosse melhor no geral, não era impecável. Quando analisaram de perto os grupos específicos de medicamentos, descobriram que alguns grupos ainda eram muito imprevisíveis. Por exemplo, pessoas agrupadas sob "doenças renais" mostravam uma ampla gama de custos reais; algumas eram muito caras, enquanto outras eram relativamente baratas, embora estivessem todas no mesmo grupo de pagamento. Esta variação cria uma nova e silenciosa oportunidade de seleção de risco. Uma seguradora pode observar uma pessoa com doença renal e, com base em outros sinais, adivinhar que essa pessoa específica será mais barata de tratar do que a média das pessoas nesse grupo. Se estiverem certas, a seguradora obtém lucro. O estudo mostrou que, embora o novo sistema tenha reduzido a capacidade de escolher clientes com base em categorias amplas, não eliminou a capacidade de o fazer dentro dessas categorias.
O impacto destas mudanças foi visível no próprio mercado de seguros. Antes das reformas, os prémios variavam amplamente pelo país, com algumas seguradoras a cobrar muito mais do que outras porque tinham medo de registar pessoas doentes. Após a introdução do novo sistema, os preços entre as diferentes seguradoras começaram a convergir. As seguradoras que tinham maioritariamente clientes saudáveis aumentaram os seus preços mais do que as que tinham clientes mais doentes, sugerindo que o medo de ficar retida com custos elevados estava a desaparecer. A variação de preços entre as regiões diminuiu significamente, indicando que o mercado estava a tornar-se mais estável e justo.
Os investigadores concluíram que, mesmo sem acesso a diagnósticos médicos detalhados, um sistema de seguro de saúde pode ser tornado muito mais justo através do uso de indicadores inteligentes baseados na utilização. A transição de um simples limiar de gastos para um sistema baseado em grupos de medicamentos foi um passo claro em frente, melhorando a precisão dos pagamentos e reduzindo a tentação para as seguradoras manipularem os custos. No entanto, o estudo também serve como um lembrete de que nenhum sistema é perfeito. As lacunas restantes na previsão significam que as seguradoras ainda têm algum espaço para tentar selecionar os clientes mais saudáveis dentro dos mesmos grupos de risco. A experiência suíça oferece uma lição valiosa para outros países: é possível construir uma rede de segurança robusta sem dados médicos invasivos, mas o trabalho de refinar essa rede nunca para verdadeiramente.
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