Improving risk adjustment without diagnostic information – Evidence from reforms in Switzerland
Questo studio dimostra che il sistema di aggiustamento del rischio della Svizzera può essere significativamente migliorato incorporando informazioni sulla morbilità derivate dalle prescrizioni farmaceutiche, come evidenziato dalla transizione da un indicatore basato sui costi ai gruppi di costi farmaceutici, che ha aumentato l'accuratezza predittiva e ridotto gli errori di compensazione nonostante l'assenza di dati diagnostici.
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Nel mondo dell'assicurazione sanitaria, esiste una tensione fondamentale tra equità ed efficienza. Le compagnie di assicurazione raccolgono denaro da molte persone per pagare le cure mediche di poche che si ammalano. Se un'assicuratore potesse facilmente individuare chi è probabile che si ammali gravemente e sia molto costoso da curare, potrebbe cercare di evitare di sottoscrivere l'assicurazione per quelle persone, lasciandole a lottare con costi più elevati o senza alcuna copertura. Per impedire questo, molti paesi utilizzano un sistema chiamato aggiustamento del rischio. Pensatelo come un bilanciamento finanziario in cui il governo raccoglie denaro dagli assicuratori che hanno clienti prevalentemente sani e lo dà a quelli che hanno clienti più malati e costosi. Ciò assicura che ogni assicuratore abbia una possibilità equa di competere, indipendentemente da chi capita di sottoscrivere. La sfida risiede nel prevedere chi sarà costoso. La maggior parte dei paesi utilizza cartelle cliniche dettagliate per fare queste previsioni, ma in Svizzera, leggi rigorose sulla privacy impediscono agli assicuratori di vedere queste diagnosi specifiche. Senza sapere esattamente di cosa soffra una persona, gli assicuratori hanno dovuto indovinare basandosi su quanto ha speso in medicinali, un metodo che è spesso troppo approssimativo per essere davvero equo.
Un team di ricercatori di Zurigo e Lucerna ha deciso di esaminare come la Svizzera abbia cercato di risolvere questo enigma senza utilizzare le diagnosi mediche. Hanno esaminato un importante cambiamento nel modo in cui il paese calcola questi pagamenti, passando da una regola semplice basata sui costi totali dei farmaci a un sistema più sofisticato che raggruppa i medicinali in base a come vengono utilizzati. I ricercatori hanno analizzato i dati di quasi sette milioni di adulti per diversi anni per vedere quale metodo funzionasse meglio nel prevedere i costi futuri e, cosa più importante, quale metodo impedisse agli assicuratori di cercare di manipolare il sistema. Il loro lavoro rivela che, sebbene il nuovo metodo sia molto migliore nel comprendere chi ha bisogno di aiuto, ha anche creato alcuni nuovi, sottili modi per gli assicuratori di scegliere i propri clienti, suggerendo che la ricerca di un sistema perfetto sia in corso.
Per decenni, il sistema svizzero si è basato su informazioni di base come età e sesso, e in seguito ha aggiunto una regola semplice: se una persona spendeva più di 5.000 franchi svizzeri in farmaci in un anno, veniva segnalata come ad alto rischio. Questo era un indicatore basato sui costi. Era facile da usare, ma aveva un difetto. Poiché il pagamento aumentava una volta superata quella soglia di spesa, gli assicuratori avevano il bizzarro incentivo a fare in modo che i loro clienti la superassero. Potevano incoraggiare le persone ad acquistare farmaci con marchi più costosi invece di generici più economici, solo per spingere il costo totale oltre la soglia, garantendo così all'assicuratore un pagamento maggiore. Questo era inefficiente e non rifletteva necessariamente i reali bisogni sanitari del paziente.
Per correggere questo, la Svizzera ha introdotto un nuovo sistema nel 2020 basato sui gruppi di costi farmaceutici. Invece di guardare il prezzo totale, questo sistema guarda i tipi di medicinali che le persone assumono e quante dosi consumano. Raggruppa specifici medicinali insieme che sono noti per trattare condizioni croniche e a lungo termine. Ad esempio, assumere un certo numero di dosi di un particolare farmaco per il cuore potrebbe inserire una persona nel gruppo "malattie cardiache", indipendentemente dal fatto che quel farmaco costi molto o poco. Questo è un indicatore basato sull'utilizzo. I ricercatori hanno scoperto che questo nuovo approccio è stato un significativo miglioramento. Ha previsto la spesa futura con molta più precisione rispetto alla vecchia regola basata sui costi. Quando hanno confrontato i due metodi, il nuovo sistema ha ridotto il numero di persone che ricevevano troppi o troppo pochi pagamenti di una larga percentuale. Ha anche fermato il bizzarro incentivo a spingere le persone oltre un limite di spesa, perché il pagamento era ora basato sul tipo di medicinale, non sul prezzo totale.
Tuttavia, la storia non finisce con una soluzione perfetta. I ricercatori hanno scoperto che, sebbene il nuovo sistema fosse migliore nel complesso, non era privo di difetti. Esaminando da vicino i gruppi specifici di medicinali, hanno trovato che alcuni gruppi erano ancora molto imprevedibili. Ad esempio, le persone inserite sotto la categoria "malattie renali" mostravano una vasta gamma di costi effettivi; alcune erano molto costose, mentre altre erano relativamente economiche, nonostante appartenessero allo stesso gruppo di pagamento. Questa variazione crea una nuova, più silenziosa opportunità di selezione del rischio. Un assicuratore potrebbe guardare una persona con una malattia renale e, basandosi su altri indizi, ipotizzare che quella specifica persona sarà meno costosa da curare rispetto alla media delle persone in quel gruppo. Se l'assicuratore ha ragione, ottiene un profitto. Lo studio ha dimostrato che, sebbene il nuovo sistema abbia ridotto la capacità di scegliere i clienti in base a categorie ampie, non ha eliminato la capacità di farlo all'interno di quelle stesse categorie.
L'impatto di questi cambiamenti è stato visibile nel mercato assicurativo stesso. Prima delle riforme, i premi variavano ampiamente in tutto il paese, con alcuni assicuratori che facevano pagare molto di più di altri perché temevano di sottoscrivere persone malate. Dopo l'introduzione del nuovo sistema, i prezzi tra i diversi assicuratori hanno iniziato a convergere. Gli assicuratori che avevano clienti prevalentemente sani hanno aumentato i loro prezzi più di quelli con clienti più malati, suggerendo che la paura di restare bloccati con costi elevati stava svanendo. La variazione dei prezzi nelle diverse regioni è diminuita significativamente, indicando che il mercato stava diventando più stabile ed equo.
I ricercatori hanno concluso che, anche senza accesso a diagnosi mediche dettagliate, un sistema di assicurazione sanitaria può essere reso molto più equo utilizzando indicatori intelligenti basati sull'utilizzo. Il passaggio da una semplice soglia di spesa a un sistema basato sui gruppi di farmaci è stato un chiaro passo avanti, migliorando l'accuratezza dei pagamenti e riducendo la tentazione per gli assicuratori di manipolare i costi. Eppure, lo studio serve anche da promemoria che nessun sistema è perfetto. Le rimanenti lacune nella previsione significano che gli assicuratori hanno ancora un certo margine per cercare di selezionare i clienti più sani all'interno degli stessi gruppi di rischio. L'esperienza svizzera offre una lezione preziosa per altri paesi: si può costruire una rete di sicurezza robusta senza dati medici invasivi, ma il lavoro di perfezionamento di tale rete non si ferma mai veramente.
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