Giant supraclavicular schwannoma involving the cervical nerve root: surgical management and perioperative neurological monitoring—a case report

في جسم الإنسان، يُعد العنق طريقًا مزدحمًا بالهياكل الحيوية. حيث تمر أوعية دموية رئيسية، والقصبة الهوائية، والحنجرة، وشبكة معقدة من الأعصاب عبر مساحة صغيرة نسبيًا، لتربط الدماغ بالذراعين وبقية الجسم. ومن بين هذه الأعصاب توجد حزم من الخلايا المتخصصة تسمى خلايا شوان، والتي تعمل كعزل واقٍ حول الألياف العصبية. وأحيانًا، تنمو هذه الخلايا بشكل خارج عن السيطرة، مكونة ورمًا حميدًا، أو غير سرطاني، يُعرف باسم الورم الشواني. وبينما تكون هذه الأورام بطيئة النمو وغير ضارة بشكل عام، إلا أن موقعها يمكن أن يحول مشكلة طبية روتينية إلى تحدٍ رفيع المستوى. فعندما يتشكل مثل هذا الورم في عمق الرقبة، وتحديدًا بالقرب من عظمة الترقوة حيث يمكن أن يضغط على أعصاب وأوعية دموية رئيسية أو يلتف حولها، فإن إزالته دون التسبب في ضرر دائم تصبح عملية توازن دقيقة. يجب على الجراحين التنقل في حقل ألغام من التشريح لاستئصال الكتلة مع الحفاظ على قدرة المريض على تحريك ذراعه والشعور بيده.

تتمحور هذه القصة حول حالة محددة واجه فيها فريق من الجراحين أحد هذه السيناريوهات الصعبة. وصلت امرأة تبلغ من العمر سبعة وأربعين عامًا إلى المستشفى وهي تعاني من كتلة في الجانب الأيمن من رقبتها لاحظتها لأكثر من شهر. كانت الكتلة غير مؤلمة ولم تسبب لها أي مشاما في البلع أو التنفس، لكنها كانت صلبة ولم تتحرك بسهولة تحت الجلد. لفهم ما كانوا يتعاملون معه، استخدم الفريق الطبي تصويرًا متقدمًا. كشفت الفحوصات عن كتلة كبيرة ذات كثافة مختلطة في المنطقة فوق الترقوة اليمنى، وهي المنطقة التي تقع مباشرة فوق عظمة الترقوة. بلغ قياس الورم حوالي ثمانية وخمسين مليمترًا عند أوسع نقطة له، أي ما يعادل حجم ثمرة برقوق كبيرة تقريبًا. والأهم من ذلك، أظهرت الصور أن النمو لم يكن مجرد مستقر فوق الأنسجة؛ بل امتد بعمق نحو العمود الفقري، وصولاً إلى الفتحة التي تخرج منها جذور الأعصاب من العمود الفقري. كما سلطت الصور الضوء على أن أوعية دموية بارزة تمر مباشرة حول الورم، مما خلق شبكة معقدة من الهياكل المغذية للحياة التي سيتعين على الجراحين العمل حولها.

وقبل محاولة إزالة الكتلة، أجرى الفريق خزعة بالإبرة لتأكيد التشخيص. أظهرت عينة الأنسجة ورمًا خلويًا مغزليًا، وأكدت اختبارات أخرى أنه ورم شواني. أظهرت الخلايا إيجابية لعلامات محددة تحدد كونها أورام غمد العصب، وأظهر اختبار انقسام الخلايا معدل انقسام منخفض جدًا، مما يشير إلى أن الورم ليس عدوانيًا. وبالرغم من الطبيعة الحميدة للنمو، إلا أن حجمه وموقعه العميق جعلا مجرد قطعه أمرًا محفوفًا بالمخاطر. خطط الجراحون لإجراء لن يتضمن فقط إزالة الورم، بل سيشمل أيضًا استكشاف الأوعية الدموية والأعصاب المحيطة به بعناية لتحريرها من الكتلة. كما استعدوا لاحتمالية حدة فقدان الدم، نظرًا لكثرة الأوعية التي كانت تلتف حول النمو.

أُجريت الجراحة تحت التخدير العام. تم وضع المريضة بحيث يكون كتفها الأيمن مرفوعًا لمنح الجراحين أفضل وصول للمنطقة. أجروا شقًا منحنيًا بطول عشرة سنتيمترات تقريبًا فوق الكتلة وقاموا بتقشير طبقات الجلد والعضلات بعناية. وفي الداخل، وجدوا ورمًا صلبًا بيضاوي الشكل يبلغ قياسه سبعة في خمسة في أربعة سنتيمترات. وكما كان متوقعًا، كانت الكتلة مغروسة بعمق في عضلات الرقبة ومرتبطة بإحكام بالأعصاب والأوعية الدموية المحيطة بها. بدا أن الورم قد نما مباشرة من حزمة عصبية سميكة. عمل الجراحون بدقة متناهية، حيث قاموا بتشريح الغلاف الخارجي للورم لفصله عن الأنسجة السليمة. وقد نجحوا في إزالة الكتلة بالكامل، ولكن نظرًا لأن الورم قد نما من حزمة عصبية سميكة، فقد تعين إزالة ذلك الجزء المحدد من العصب مع الورم لضمان إزالته تمامًا. بعد ذلك، تم غسل الجرح، وتُرك فراغ كبير مكان الورم. ولملء هذه الفجوة والمساعدة في التئام الأنسجة، استخدم الجراحون سديلة من اللفافة الخاصة بالمريضة، وهي نسيج ضام قوي، لإعادة بناء المنطقة.

استغرقت العملية ساعة وخمسين دقيقة. خلال الإجراء، فقد الفريق حوالي أربعمائة مليلتر من الدم، مما استدعى نقل وحدة ونصف من خلايا الدم الحمراء المركزة ومائتين وعشرين مليلترًا من البلازما. وبمجرد انتهاء الجراحة، نُقلت المريضة إلى غرفة الإنعاش في حالة مستقرة. كان الفريق الطبي يعلم أن الساعات الأولى بعد الجراحة هي ساعات حرجة. نظرًا لأن الرقبة تحتوي على المجرى الهوائي والأوعية الدموية الرئيسية، فإن تجمع الدم، المعروف باسم التجمع الدموي، يمكن أن يتكون في الجرح ويضغط على الحلق، مما يجعل التنفس صعبًا. وللوقاية من ذلك، وضعوا أنبوب تصريف في الشق للسماح لأي سائل بالخروج واستخدموا كيس ملح للضغط بلطف على المنطقة. قاموا بمراقبة العلامات الحيوية للمريضة، وكمية السائل الخارج من أنبوب التصريف، وقدرتها على تحريك والشعور بذراعها اليمنى.

في الأيام التالية للعملية، تمت مراقبة تعافي المريضة عن كثب. في اليوم الأول، أبلغت عن خدر طفيف في أطراف أصابع يدها اليمنى، وهو رد فعل شائع عند التعامل مع الأعصاب أثناء الجراحة. ومع ذلك، ظلت قوتها العضلية مثالية، وظلت يدها دافئة وغنية بالتروية. ومع مرور الأيام التالية، بدأ هذا الخدر يتلاشى تدريجيًا. وبحلول اليوم الخامس، كانت المريضة مستعدة للذهاب إلى المنزل. كان الجرح يلتئم بشكل جيد، وتم إزالة أنبوب التصريف، ولم تواجه أي مشكلة في التنفس أو البلع. أظهر فحص المتابعة بعد شهر واحد أن الموقع الجراحي يلتئم، مع وجود تضخم طفيف فقط في جذر العصب حيث كان الورم، لكن المريضة لم تكن تعاني من أي ألم أو أعراض أخرى.

تسلط هذه الحالة الضوء على تعقيد إزالة الأورام الكبيرة من الرقبة. وجد الجراحون أنه بينما يمكن لدرجات المخاطر القياسية أن تساعد في التنبؤ بالمضاعفات، إلا أنها لا تستطيع دائمًا استيعاب التحديات الفريدة لتشريح مريض معين. في هذه الحالة، تطلب الموقع العميق للورم، واتصاله بعصب سميك، والشبكة الغنية من الأوعية الدموية المحيطة به، نهجًا مخصصًا. لقد اعتمد نجاح الجراحة ليس فقط على مهارة القطع، بل على التخطيط الدقيق قبل العملية والمراقبة اليقظة بعدها. ومن خلال الجمع بين التصوير الدقيق، والتشريح اللطيف، وخطة التعافي التي أولت اهتمامًا وثيقًا لكل من وظائف الأعصاب والنزيف، تمكن الفريق من إزالة ورم صعب مع الحفاظ على الوظيفة العصبية للمريضة. وتشير النتيجة إلى أنه بالنسبة لهذه الحالات المعقدة، فإن الاستراتيجية الشخصية التي تتكيف مع النتائج المحددة للجراحة هي أمر ضروري لتعافٍ آمن.