Giant supraclavicular schwannoma involving the cervical nerve root: surgical management and perioperative neurological monitoring—a case report

No corpo humano, o pescoço é uma rodovia movimentada de estruturas vitais. Grandes vasos sanguíneos, a traqueia, a caixa de voz e uma complexa rede de nervos passam por um espaço relativamente pequeno, conectando o cérebro aos braços e ao resto do corpo. Entre esses nervos estão feixes de células especializadas chamadas células de Schwann, que atuam como um isolamento protetor ao redor das fibras nervosas. Ocasionalmente, essas células crescem descontroladamente, formando um tumor benigno, ou não canceroso, conhecido como schwannoma. Embora esses crescimentos sejam geralmente de crescimento lento e inofensivos, sua localização pode transformar um problema médico rotineiro em um desafio de alto risco. Quando tal tumor se forma profundamente no pescoço, particularmente perto da clavícula, onde pode pressionar ou envolver nervos e vasos sanguíneos importantes, removê-lo sem causar danos permanentes torna-se um delicado ato de equilíbrio. Os cirurgiões devem navegar por um campo minado de anatomia para excisar a massa enquanto preservam a capacidade do paciente de mover o braço e sentir a mão.

Esta história centra-se num caso específico onde uma equipa de cirurgiões enfrentou um destes cenários difíceis. Uma mulher de quarenta e sete anos chegou ao hospital com um nó no lado direito do pescoço que tinha notado há mais de um mês. A massa era indolor e não lhe causava problemas ao engolir ou respirar, mas era firme e não se movia facilmente sob a pele. Para compreender com o que estavam a lidar, a equipa médica utilizou exames de imagem avançados. As análises revelaram uma grande massa de densidade mista na região supraclavicular direita, que é a área logo acima da clavícula. O tumor media aproximadamente cinquenta e oito milímetros no seu ponto mais largo, algo próximo do tamanho de uma ameixa grande. Mais importante ainda, as imagens mostraram que o crescimento não estava apenas sentado sobre os tecidos; estendia-se profundamente em direção à coluna, alcançando a abertura onde as raízes nervosas saem da coluna vertebral. As análises também destacaram que vasos sanguíneos proeminentes percorriam exatamente ao redor do tumor, criando uma complexa teia de estruturas vitais em torno das quais os cirurgiões teriam de trabalhar.

Antes de tentar remover a massa, a equipa realizou uma biópsia por agulha para confirmar o diagnóstico. A amostra de tecido mostrou um tumor de células fusiformes e testes adicionais confirmaram que se tratava de um schwiona. As células testaram positivo para marcadores específicos que as identificam como tumores da bainha nervosa, e um teste de divisão celular mostrou uma taxa muito baixa, indicando que o tumor não era agressivo. Apesar da natureza benigna do crescimento, o seu tamanho e localização profunda significavam que simplesmente cortá-lo seria arriscado. Os cirurgiões planearam um procedimento que envolveria não apenas a remoção do tumor, mas também a exploração cuidadosa dos vasos sanguíneos e nervos circundantes para os libertar da massa. Prepararam-se também para a possibilidade de perda significativa de sangue, dada a quantidade de vasos que envolviam o crescimento.

A cirurgia decorreu sob anestesia geral. A paciente foi posicionada com o ombro direito elevado para dar aos cirurgiões o melhor acesso à área. Realizaram uma incisão curva de cerca de dez centímetros sobre a massa e afastaram cuidadosamente as camadas de pele e músculo. No interior, encontraram um tumor firme e ovalado medindo sete por cinco por quatro centímetros. Como suspeitado, a massa estava profundamente incrustada nos músculos do pescoço e estava fortemente ligada aos nervos e vasos sanguíneos circundantes. O tumor parecia ter crescido diretamente de um espesso feixe de fibras nervosas. Os cirurgiões trabalharam com extrema precisão, dissecando ao longo da camada externa do tumor para o separar do tecido saudável. Conseguiram remover toda a massa, mas, como o tumor tinha crescido a partir de um espesso feixe de nervos, essa secção específica do nervo teve de ser removida juntamente com o tumor para garantir que fosse completamente eliminado. A ferida foi então irrigada, e um grande espaço vazio foi deixado para trás onde o tumor estivera. Para preencher esta lacuna e ajudar o tecido a cicatrizar, os cirurgiões utilizaram um retalho da própria fáscia da paciente, um tecido conjuntivo resistente, para reconstruir a área.

A operação durou uma hora e cinquenta minutos. Durante o procedimento, a equipa perdeu aproximadamente quatrocentos mililitros de sangue, o que exigiu uma transfusão de uma unidade e meia de glóbulos vermelhos concentrados e duzentos e vinte mililitros de plasma. Assim que a cirurgia terminou, a paciente foi transferida para a enfermaria de recuperação em estado estável. A equipa médica sabia que as horas imediatas após a cirurgia eram críticas. Como o pescoço contém a via aérea e grandes vasos sanguíneos, uma coleção de sangue, conhecida como hematoma, poderia formar-se na ferida e comprimir a garganta, dificultando a respiração. Para prevenir isto, colocaram um dreno na incisão para permitir que qualquer fluido escapasse e aplicaram um saco de sal para comprimir suavemente a área. Monitorizaram os sinais vitais da paciente, a quantidade de fluido que saía do dreno e a sua capacidade de mover e sentir o braço direito.

Nos dias seguintes à operação, a recuperação da paciente foi observada de perto. No primeiro dia, ela relatou um ligeiro entorpecimento nas pontas dos dedos da mão direita, uma reação comum quando os nervos são manipulados durante a cirurgia. No entanto, a sua força muscular permaneceu perfeita e a sua mão manteve-se quente e bem perfundida. Ao longo dos dias seguintes, este entorpecimento diminuiu gradualmente. No quinto dia, a paciente estava pronta para ir para casa. A ferida estava a cicatrizar bem, o dreno tinha sido removido e ela não tinha dificuldades em respirar ou engolir. Um exame de acompanhamento um mês depois mostrou que o local cirúrgico estava a cicatrizar, com apenas um ligeiro alargamento da raiz nervosa onde o tumor estivera, mas a paciente não apresentava dor ou outros sintomas.

Este caso destaca a complexidade da remoção de grandes tumores do pescoço. Os cirurgiões descobriram que, embora as pontuações de risco padrão possam ajudar a prever complicações, nem sempre captam os desafios únicos da anatomia específica de um paciente. Neste caso, a localização profunda do tumor, a sua ligação a um nervo espesso e a rica rede de vasos sanguíneos que o rodeavam exigiram uma abordagem personalizada. O sucesso da cirurgia dependeu não apenas da perícia do corte, mas do planeamento cuidadoso antes da operação e da monitorização vigilante após a mesma. Ao combinar imagens precisas, dissecção suave e um plano de recuperação que prestou atenção cuidadosa tanto à hemorragia como à função nervosa, a equipa foi capaz de remover um tumor difícil preservando a função neurológica da paciente. O resultado sugere que, para estes casos complexos, uma estratégia personalizada que se adapte às descobertas específicas da cirurgia é essencial para uma recuperação segura.