Giant supraclavicular schwannoma involving the cervical nerve root: surgical management and perioperative neurological monitoring—a case report

मानव शरीर में, गर्दन महत्वपूर्ण संरचनाओं का एक व्यस्त राजमार्ग है। प्रमुख रक्त वाहिकाएं, श्वास नली, कंठ (वॉइस बॉक्स), और तंत्रिकाओं का एक जटिल नेटवर्क सभी एक अपेक्षाकृत छोटे स्थान से होकर गुजरते हैं, जो मस्तिष्क को भुजाओं और शरीर के बाकी हिस्सों से जोड़ते हैं। इन तंत्रिकाओं के बीच श्वान कोशिकाओं (Schwann cells) नामक विशेष कोशिकाओं के गुच्छे होते हैं, जो तंत्रिका तंतुओं के चारों ओर सुरक्षात्मक इन्सुलेशन की तरह कार्य करते हैं। कभी-कभी, ये कोशिकाएं अनियंत्रित रूपध्यों के रूप में बढ़ती हैं, जिससे एक सौम्य, या गैर-कैंसरयुक्त ट्यूमर बनता है जिसे श्वानोमा (schwannoma) कहा जाता है। हालांकि ये वृद्धि आमतौर पर धीमी गति से बढ़ती है और हानिरहित होती है, लेकिन इनका स्थान एक सामान्य चिकित्सा समस्या को एक उच्च-दांव वाली चुनौती में बदल सकता है। जब ऐसा ट्यूमर गर्दन में गहराई में बनता है, विशेष रूप से कॉलरबोन (हंसली) के पास जहाँ यह प्रमुख तंत्रिकाओं और रक्त वाहिकाओं के विरुद्ध दबाव डाल सकता है या उनके चारों ओर लिपट सकता है, तो स्थायी क्षति पहुंचाए बिना इसे निकालना एक नाजुक संतुलन बन जाता है। सर्जनों को रोगी की हाथ हिलाने और महसूस करने की क्षमता को सुरक्षित रखते हुए द्रव्यमान (mass) को निकालने के लिए शरीर रचना विज्ञान के एक बारूदी सुरंग जैसे क्षेत्र से गुजरना पड़ता है।

यह कहानी एक विशिष्ट मामले पर केंद्रित है जहाँ सर्जनों की एक टीम को इन कठिन परिदृश्यों में से एक का सामना करना पड़ा। एक तैंतालीस वर्षीय महिला अस्पताल में गर्दन के दाहिनी ओर एक गांठ के साथ आई, जिसे उसने एक महीने से अधिक समय से देखा था। यह गांठ दर्द रहित थी और इससे उसे निगलने या सांस लेने में कोई समस्या नहीं हो रही थी, लेकिन यह सख्त थी और त्वचा के नीचे आसानी से नहीं हिलती थी। वे किस चीज़ से निपट रहे हैं, यह समझने के लिए मेडिकल टीम ने उन्नत इमेजिंग का उपयोग किया। स्कैन ने दाहिने सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र (right supraclavicular region) में, जो कॉलरबोन के ठीक ऊपर का क्षेत्र है, एक बड़ा, मिश्रित-घनत्व वाला द्रव्यमान दिखाया। ट्यूमर का माप उसके सबसे चौड़े बिंदु पर लगभग अट्ठावन मिलीमीटर था, जो एक बड़े आलू (प्लम) के आकार के बराबर है। अधिक महत्वपूर्ण बात यह है कि छवियों ने दिखाया कि यह वृद्धि केवल ऊतकों के ऊपर नहीं बैठी थी; यह रीढ़ की हड्डी की ओर गहराई तक फैली हुई थी, जहाँ से तंत्रिका जड़ें (nerve roots) स्पाइनल कॉलम से बाहर निकलती हैं। स्कैन ने यह भी उजागर किया कि प्रमुख रक्त वाहिकाएं ट्यूमर के चारों ओर घूम रही थीं, जिससे जीवन रक्षक संरचनाओं का एक जटिल जाल बन गया था जिसके चारों ओर सर्जनों को काम करना होगा।

द्रव्यमान को हटाने का प्रयास करने से पहले, टीम ने निदान की पुष्टि करने के लिए नीडल बायोप्सी की। ऊतक के नमूने ने एक स्पिंडल सेल ट्यूमर दिखाया, और आगे के परीक्षण ने पुष्टि की कि यह एक श्वानोमा था। कोशिकाएं विशिष्ट मार्करों के लिए सकारात्मक पाई गईं जो उन्हें तंत्रिका-आवरण ट्यूमर के रूप में पहचानते हैं, और कोशिका विभाजन के परीक्षण ने बहुत कम दर दिखाई, जो यह संकेत देता कि ट्यूमर आक्रामक नहीं था। वृद्धि की सौम्य प्रकृति के बावजूद, इसके आकार और गहरी स्थिति का अर्थ था कि इसे केवल काटकर निकालना जोखिम भरा होगा। सर्जनों ने एक ऐसी प्रक्रिया की योजना बनाई जिसमें न केवल ट्यूमर को हटाना शामिल था, बल्कि आसपास की रक्त वाहिकाओं और तंत्रिकाओं को सावधानीपूर्वक खोजना भी शामिल था ताकि उन्हें द्रव्यमान से मुक्त किया जा सके। उन्होंने रक्त की भारी हानि की संभावना के लिए भी तैयारी की, क्योंकि ट्यूमर के चारों ओर कई वाहिकाएं लिपटी हुई थीं।

सर्जरी जनरल एनेस्थीसिया के तहत की गई। रोगी को इस तरह रखा गया कि उसका दाहिना कंधा ऊपर उठा हुआ था ताकि सर्जनों को क्षेत्र तक सर्वोत्तम पहुंच मिल सके। उन्होंने द्रव्यमान के ऊपर लगभग दस सेंटीमीटर लंबा एक घुमावदार चीरा लगाया और त्वचा तथा मांसपेशियों की परतों को सावधानीपूर्वक हटाया। अंदर, उन्होंने सात गुणा पांच गुणा चार सेंटीमीटर का एक सख्त, अंडाकार ट autrement ट्यूमर पाया। जैसा कि संदेह था, द्रव्यमान गर्दन की मांसपेशियों में गहराई से धंसा हुआ था और आसपास की तंत्रिकाओं और रक्त वाहिकाओं से मजबूती से बंधा हुआ था। ट्यूमर सीधे तंत्रिका के एक मोटे गुच्छे से विकसित होता हुआ प्रतीत हुआ। सर्जन अत्यधिक सटीकता के साथ काम कर रहे थे, स्वस्थ ऊतक से अलग करने के लिए ट्यूमर के बाहरी खोल के साथ विच्छेदन (dissection) किया। वे पूरे द्रव्यमान को निकालने में सफल रहे, लेकिन चूंकि ट्यूमर एक मोटी तंत्रिका बंडल से विकसित हुआ था, इसलिए उस विशिष्ट तंत्रिका खंड को पूरी तरह से हटाने के लिए ट्यूमर के साथ ही हटाना पड़ा। फिर घाव को धोया गया (irrigated), और जहाँ ट्यूमर था वहाँ एक बड़ा खाली स्थान छोड़ दिया गया। इस अंतराल को भरने और ऊतकों को ठीक होने में मदद करने के लिए, सर्जनों ने रोगी के अपने फेशिया (fascia), जो एक कठोर संयोजी ऊतक है, के एक फ्लैप का उपयोग करके क्षेत्र का पुनर्निर्माण किया।

ऑपरेशन में एक घंटा पचास मिनट का समय लगा। प्रक्रिया के दौरान, टीम ने लगभग चार सौ मिलीलीटर रक्त खो दिया, जिसके लिए एक और आधा यूनिट पैक रेड ब्लड सेल्स और दो सौ बीस मिलीलीटर प्लाज्मा के ट्रांसफ्यूजन की आवश्यकता पड़ी। सर्जरी पूरी होने के बाद, रोगी को स्थिर स्थिति में रिकवरी वार्ड में ले जाया गया। मेडिकल टीम जानती थी कि सर्जरी के तुरंत बाद के घंटे महत्वपूर्ण हैं। क्योंकि गर्दन में वायुमार्ग और प्रमुख रक्त वाहिकाएं होती हैं, इसलिए घाव में रक्त का संग्रह, जिसे हेमेटोमा (hematoma) कहा जाता है, हो सकता है और यह गले को दबा सकता है, जिससे सांस लेने में कठिनाई हो सकती है। इसे रोकने के लिए, उन्होंने चीरे में एक ड्रेन लगाया ताकि कोई भी तरल पदार्थ बाहर निकल सके और क्षेत्र को धीरे से संकुचित करने के लिए एक नमक की थैली (salt bag) लगाई। उन्होंने रोगी के महत्वपूर्ण संकेतों (vital signs), ड्रेन से निकलने वाले तरल पदार्थ की मात्रा, और उसकी दाहिनी भुजा को हिलाने और महसूस करने की क्षमता की निगरानी की।

ऑपरेशन के बाद के दिनों में, रोगी की रिकवरी पर बारीकी से नज़र रखी गई। पहले दिन, उसने अपने दाहिने हाथ की उंगलियों में हल्का सुन्नपन महसूस किया, जो सर्जरी के दौरान तंत्रिकाओं के साथ छेड़छाड़ होने पर एक सामान्य प्रतिक्रिया है। हालांकि, उसकी मांसपेशियों की ताकत एकदम सही बनी रही, और उसका हाथ गर्म और अच्छी तरह से रक्त संचारित (perfused) था। अगले कुछ दिनों में, यह सुन्नपन धीरे-धीरे कम हो गया। पांचवें दिन तक, रोगी घर जाने के लिए तैयार थी। घाव अच्छी तरह से भर रहा था, ड्रेन निकाल दिया गया था, और उसे सांस लेने या निगलने में कोई परेशानी नहीं थी। एक महीने बाद किए गए फॉलो-अप स्कैन ने दिखाया कि सर्जिकल साइट ठीक हो रही है, जिसमें केवल तंत्रिका जड़ का थोड़ा विस्तार हुआ था जहाँ ट्यूमर था, लेकिन रोगी को कोई दर्द या अन्य लक्षण नहीं थे।

यह मामला गर्दन से बड़े ट्यूमर को हटाने की जटिलता को उजागर करता है। सर्जन ने पाया कि हालांकि मानक जोखिम स्कोर जटिलताओं की भविष्यवाणी करने में मदद कर सकते हैं, लेकिन वे हमेशा किसी विशिष्ट रोगी की शारीरिक रचना की अनूठी चुनौतियों को नहीं पकड़ पाते हैं। इस मामले में, ट्यूमर की गहरी स्थिति, एक मोटी तंत्रिका के साथ उसका संबंध, और इसके चारों ओर मौजूद रक्त वाहिकाओं के समृद्ध नेटवर्क ने एक अनुकूलित दृष्टिकोण की आवश्यकता रखी। सर्जरी की सफलता न केवल कट लगाने के कौशल पर, बल्कि ऑपरेशन से पहले की सावधानीपूर्वक योजना और बाद की सतर्क निगरानी पर निर्भर थी। सटीक इमेजिंग, कोमल विच्छेदन और रिकवरी योजना को मिलाकर, जिसने तंत्रिका कार्य और रक्तस्राव दोनों पर बारीकी से ध्यान दिया, टीम एक कठिन ट्यूमर को हटाने और रोगी के न्यूरोलॉजिकल कार्य को सुरक्षित रखने में सफल रही। परिणाम सुझाव देता है कि इन जटिल मामलों के लिए, एक व्यक्तिगत रणनीति जो सर्जरी के विशिष्ट निष्कर्षों के अनुसार अनुकूलित हो, सुरक्षित रिकवरी के लिए आवश्यक है।