Structural implementation profiles of Antimicrobial Stewardship programmes in German hospitals: Evidence from an explorative cluster-analysis

تُعد المستشفيات أماكن تتعرض فيها الدفاعات الطبيعية للجسم للإنهاك في كثير من الأحيان، وحيث يتعين على الأطباء الاعتماد على أدوية قوية للمواجهة. ومن بين أكثر هذه الأدوية حيوية هي المضادات الحيوية، وهي عقاقير مصممة لقتل البكتيريا وإنقاذ الأرواح. ومع ذلك، فإن هذه الأدوية ليست موارد غير محدودة؛ فعندما تُستخدم بشكل مفرط أو غير صحيح، تتعلم البكتيريا التي تهدف لتدميرها كيفية البقاء على قيد الحياة، فتصبح مقاومة وتتحول العدوى التي كانت تُعالج ذات يوم إلى تهديدات مميتة. ولمنع حدوث ذلك، تستخدم المستشفيات استراتيجية تسمى "الإشراف على مضادات الميكروبات". وهذا ليس إجراءً واحداً، بل هو نظام من القواعد والفرق والعادات المصممة لضمان استخدام المضادات الحيوية فقط عند الضرورة، وبالجرعة الصحيحة، وللمدة الزمنية المناسبة. والهدف هو حماية المرضى اليوم مع الحفاظ على فعالية هذه العقاقير للغد. وفي ألمانيا، حيث تختلف المستشفيات بشكل كبير في الحجم والموارد، ظل السؤال قائماً منذ فترة طويلة حول مدى نجاح هذه الأنظمة في الواقع. هل القواعد مجرد حبر على ورق، أم أنها جزء من الحياة اليومية؟ وما الذي يجعل مستشفى أفضل من غيره في هذا المجال؟

للإجابة على هذه الأسئلة، أجرى فريق من الباحثين مسحاً ضخماً في جميع أنحاء البلاد، حيث تحدثوا مباشرة إلى الأطباء والصيادلة الذين يقومون بالعمل كل يوم. لم ينظروا إلى سجلات المرضى أو ميزانيات المستشفيات؛ بل سألوا الخبراء أنفسهم عن الهياكل القائمة في مؤسساتهم. أرادوا معرفة ما إذا كانت هناك فرق مخصصة، وما إذا كان هناك موظفون محددون يتقاضون أجوراً للإشراف على هذه البرامج، وما إذا كان المستشفى يمتلك الأدوات الرقمية لتتبع الأدوية التي يتم استخدامها. جمع الباحثون ردوداً من مهنيين في 253 مستشفى مختلفاً من مستشفيات الرعاية الحادة، تتراوح من المرافق المجتمعية الصغيرة إلى المراكز الطبية الكبيرة. ومن خلال طرح هذه الأسئلة المحددة، أملوا في تجاوز مجرد قائمة التحقق البسيطة من إجابات "نعم" أو "لا" والاطلاع بدلاً من ذلك على الصورة الأكبر لكيفية ظهور هذه البرامج في العالم الحقيقي.

استخدم الباحثون طريقة سمحت للبيانات بتجميع المستشفيات بشكل طبيعي، بدلاً من فرضها في فئات معدة مسبقاً. ووجدوا أن المستشفيات انقسمت إلى مجموعتين متميزتين. مثلت إحدى المجموعات المستشفيات ذات المستوى العالي من التنفيذ، حيث كانت برامج الإشراف قوية ونشطة. ومثلت المجموعة الأخرى المستشفيات ذات المستوى المنخفض من التنفيذ، حيث كانت هذه البرامج إما ضئيلة أو تفتقر إلى المكونات الأساسية. ولم يكن الفرق بين هاتين المجموعتين عشوائياً؛ بل كان مدفوعاً بعوامل محددة وملموسة. فالمستشفيات التي كانت تؤدي بشكل أفضل هي تلك التي امتلكت أشخاصاً مخصصين للعمل على المشكلة؛ فقد كان لديها موظفون وظائفهم مخصصة لإدارة استخدام المضادات الحيوية، وكانت لديها فرق تضم متخصصين في الأمراض المعدية. كما كانت هذه المستشفيات تعقد جولات منتظمة حيث يتجول الأطباء والصيادلة في الأقسام معاً لمراجعة حالات المرضى وتعديل العلاجات في الموقع.

في المق المقابل، افتقرت المستشفيات ذات مستويات التنفيذ المنخفضة غالباً إلى هذه الموارد البشرية المخصصة. قد يكون لديهم خطة على الورق، لكنهم لم يمتلكوا وقت الموظفين أو الخبرة المتخصصة لتنفيذها بفعالية. وأظهرت الدراسة أنه عندما يمتلك المستشفى فريقاً مخصصاً ومتخصصاً، فإنه يكون أكثر عرضة للقيام بمهام معقدة، مثل تحليل البيانات لمعرفة كيفية استخدام المضادات الحيوية في المستشفى بأكه، أو إجراء مسوحات للتحقق مما إذا كان الأطباء يتبعون القواعد. وبدون هؤلاء الأشخاص، كانت المستشفيات تميل إلى الالتزام بالحد الأدنى فقط. ومن المثير للاهتمام أن الباحثين وجدوا أن بعض المهام كانت تُنفذ في كل مكان تقريباً، بغض النظر عن حجم المستشفى أو موارده. كانت هذه هي المهام المطلوبة قانوناً، مثل تقديم تقارير عن كمية المضادات الحيوية المستخدمة ونوع البكتيريا المقاومة لها. ولأن هذه كانت تفويضات قانونية، فقد اضطرت المستشفيات للقيام بها، وقامت بها بشكل جيد. ومع ذلك، فإن الأنشطة الأكثر تقدماً وطواعية والتي يمكن أن تحسن رعاية المرضى حقاً، كانت هي التي تباينت بشكل كبير.

كما لعب حجم المستشفى دوراً هاماً في هذه النتائج. فالمستشفيات الأكبر، التي تمتلك بطبيعة الحال المزيد من الأسرة والموظفين، كانت أكثر عرضة لامتلاك البرامج المتقدمة وعالية المستوى. ووجد الباحثون أنه مقابل كل 100 سرير إضافي يمتلكه المستشفى، تزداد فرص امتلاكه برنامجاً جيد التنفيذ. وهذا أمر منطقي، حيث تمتلك المؤسسات الأكبر موارد لتوظيف الخبراء اللازمين. ومع ذلك، كشفت الدراسة أيضاً عن شيء مفاجئ بخصوص المستشفيات الجامعية؛ فبينما يُفترض غالباً أن هذه المؤسسات المرموقة هي رائدة في الابتكار الطبي، إلا أن كون المستشفى جامعياً لم يعني تلقائياً أن لديه برنامجاً أفضل للمضادات الحيوية. فبمجرد أخذ حجم المستشفى في الاع الاعتبار، لم تشكل صفة "الجامعية" أي فرق. وهذا يشير إلى أن مفتاح النجاح ليس في هيبة المؤسسة، بل ببساطة في توافر الأشخاص والالتزام باستخدامهم.

نظر الباحثون أيضاً في كيفية ترابط الأجزاء المختلفة من النظام. ووجدوا أن وجود فريق مخصص ومتخصص في الأمراض المعدية يعمل كقاعدة أساسية؛ فعندما يتوفر هذان العنصران، تميل الممارسات الجيدة الأخرى إلى الظهور، مثل تحسين التواصل بين الأطباء واستخدام الأنظمة الإلكترونية لتتبع الوصفات الطبية. ومع ذلك، سلطت الدراسة الضوء أيضاً على مجالات كان التقدم فيها بطيئاً. فقد عانت العديد من المستشفيات من العمل الممل ولكن المهم المتمثل في توثيق السبب الدقيق لاختيار مضاد حيوي معين لمريض، أو إلزام الأطبى بإعادة تقييم علاج المريض بعد يومين أو ثلاثة أيام. كانت هذه المهام نادرة التنفيذ، حتى في المستشفيات ذات الأداء الأفضل. ويشتبه الباحثون في أن ذلك يعود إلى أن هذه المهام تتطلب وقتاً وجهداً كبيرين، وبدون أدوات رقمية لتسهيلها، غالباً ما يتم تخطيها في زحام الرعاية اليومية للمرضى.

في النهاية، ترسم الدراسة صورة واضحة للحالة الراهنة للإشراف على المضادات الحيوية في ألمانيا. وهي تظهر أنه بينما يتم الوفاء بالمتطلبات القانونية، فإن العمل الأعمق والأكثر فعالية يعتمد بشدة على وجود الأشخاص المناسبين في الأدوار المناسبة. إن الفرق بين المستشفى الممتثل فحسب والمستشفى الفعال حقاً يكمن في ما إذا كان قد استثمر في الموظفين المخصصين والخبرات المتخصصة. ويقترح الباحثون أنه لتحسين استخدام المضادات الحيوية في جميع أنحاء البلاد، يجب أن ينصب التركيز على تعزيز هذه الموارد البشرية الأساسية. فمن خلال ضمان امتلاك المستشفيات للأشخاص الذين يحتاجون إليهم لقيادة هذه البرامج، والتركيز على المؤشرات التي تهم حقاً، يمكن للبلاد أن تمضي نحو مستقبل تظل فيه المضادات الحيوية فعالة للجميع. إن الطريق إلى الأمام لا يتعلق بمزيد من القواعد أو المزيد من الأوراق، بل بمنح الخبراء الوقت والدعم اللذين يحتاجونهما لأداء وظائفهم.