Electrophysiological Risk in Pediatric Intermittent versus Persistent Ventricular Pre-excitation: A Large Single-Center Cohort

Das menschliche Herz schlägt in einem Rhythmus, der normalerweise zuverlässig ist, aber bei einigen Menschen verbindet eine zusätzliche elektrische Leitung die oberen und unteren Kammern. Diese zusätzliche Verbindung, bekannt als akzessorischer Pfad, kann manchmal dazu führen, dass das Herz zu schnell schlägt oder einen Schlag auslässt. In einer kleinen Anzahl von Fällen kann diese zusätzliche Leitung dazu führen, dass ein gefährlicher, chaotischer Rhythmus namens Vorhofflimmern den Strom zu schnell an die unteren Kammern leitet, was potenziell zu einem plötzlichen Herztod führen kann. Aufgrund dieses Risikos müssen Ärzte oft entscheiden, welche Kinder mit dieser zusätzlichen Leitung sicher beobachtet werden können und welche Kinder einen Eingriff zur Entfernung der Leitung benötigen. Seit Jahrzehnten suchen Ärzte nach Hinweisen in einer Standard-EKG-Aufzeichnung, um diese Entscheidung zu treffen. Zwei der häufigsten Hinweise sind, ob die zusätzliche Leitung auf der Aufzeichnung ständig auftaucht oder nur manchmal, und ob das Kind jemals Symptome wie Herzrasen oder Ohnmacht verspürt hat. Die medizinische Fachwelt vermutet seit langem, dass wenn die zusätzliche Leitung auf der Aufzeichnung verschwindet oder das Kind sich gut fühlt, die Leitung wahrscheinlich sicher ist.

Eine große Studie aus einem einzelnen Krankenhaus in der Türkei untersuchte diese Annahmen an einer Gruppe von 917 Kindern im Alter von 18 Jahren und jünger, die einer detaillierten elektrischen Kartierung ihres Herzens unterzogen wurden. Die Forscher wollten sehen, ob das Verhalten der zusätzlichen Leitung auf einer Standard-EKG-Aufzeichnung oder das Vorhandensein von Symptomen genau vorhersagen konnte, ob die Leitung gefährlich war. Sie definierten eine gefährliche Leitung als eine, die Elektrizität sehr schnell leiten kann, eine Eigenschaft, die durch spezifische elektrische Tests gemessen wurde, die durchgeführt wurden, während das Kind unter Sedierung stand. Die Studie ergab, dass eine zusätzliche Leitung, die nur intermittierend (zeitweise) auf einer EKG-Aufzeichnung erscheint, zwar im Allgemeinen sicherer ist als eine, die immer sichtbar ist, aber nicht sicher genug ist, um sie zu ignorieren. Etwa 15 Prozent der Kinder mit diesen intermittierenden Leitungen wiesen dennoch elektrische Eigenschaften auf, die sie in ein hohes Risiko brachten. Darüber hinaus zeigte die Studie, dass es keinen Unterschied machte, ob sich das Kind gut fühlte oder Symptome hatte, um die Gefahr vorherzusagen. Kinder, die nie ein Symptom verspürt hatten, waren genauso wahrscheinlich von einer gefährlichen Leitung betroffen wie Kinder, die Herzklopfen oder Ohnmachtsanfälle erlebt hatten.

Die Forscher untersuchten auch den physischen Ort dieser zusätzlichen Leitungen, insbesondere bei Kindern, die einen zweiten Eingriff benötigten, weil der erste Versuch zur Entfernung der Leitung fehlgeschlagen war. Sie entdeckten, dass Leitungen, die sich auf der rechten Seite des Herzens befanden, der häufigste Grund für einen Folgeeingriff waren. Dies deutet darauf hin, dass die Schwierigkeit beim Entfernen einer Leitung oft mit ihrem Standort und der Stabilität der Instrumente an dieser Stelle zusammenhängt und weniger damit, wie schnell die Leitung den Strom leitet. Die Studie kommt zu dem Schluss, dass eine intermittierende zusätzliche Leitung zwar ein gutes Zeichen ist, aber keine Sicherheit garantiert, und dass das Ausbleiben von Symptomen nicht bedeutet, dass ein Kind frei von Risiko ist. Ärzte müssen das Gesamtbild betrachten, einschließlich detaillierter elektrischer Tests, anstatt sich auf einen einzelnen Hinweis aus einer Standard-EKG-Aufzeichnung oder die Krankengeschichte des Patienten zu verlassen.

In dieser Studie analysierte das Team Daten von Kindern, die eine primäre elektrophysiologische Untersuchung erhielten, ein Verfahren, bei dem Ärzte dünne Drähte in das Herz einführen, um dessen elektrisches System zu kartieren. Sie verglichen die elektrischen Messwerte von Kindern, deren zusätzliche Leitungen auf ihren EKG-Aufzeichnungen ständig sichtbar waren, mit denen, deren Leitungen erschienen und verschwanden. Die Ergebnisse bestätigten, dass Kinder mit intermittierenden Leitungen längere Erholungszeiten für ihre elektrischen Pfade hatten, was ein Zeichen für eine langsamere, sicherere Leitungsgeschwindigkeit ist. Die Forscher fanden jedoch heraus, dass 15,2 Prozent der Kinder mit intermittierenden Leitungen immer noch die Kriterien für ein hohes Risiko erfüllten, was bedeutete, dass ihre Leitungen immer noch schnell genug Elektrizität leiten konnten, um gefährlich zu sein. Diese Zahl ist deutlich niedriger als die 36,9 Prozent bei Kindern mit persistierenden (anhaltenden) Leitungen, aber hoch genug, um zu bedeuten, dass Ärzte nicht einfach davon ausgehen können, dass eine intermittierende Leitung harmlos ist.

Die Studie befasste sich auch mit der Rolle von Symptomen. Viele Eltern und Ärzte gehen davon aus, dass die zusätzliche Leitung harmlos ist, wenn ein Kind noch nie Herzrasen gespürt oder ohnmächtig geworden ist. Die Daten aus dieser großen Gruppe von Kindern bewiesen diese Annahme als falsch. Die Forscher fanden heraus, dass die Rate gefährlicher elektrischer Eigenschaften zwischen Kindern mit Symptomen und denen ohne Symptome nahezu identisch war. In der Gruppe mit persistierenden Leitungen wiesen etwa 3, 36,5 Prozent der symptomatischen Kinder hochriskante Merkmale auf, verglichen mit 37,5 Prozent der asymptomatischen Kinder. Dasselbe Muster zeigte sich in der intermittierenden Gruppe, in der 15,3 Prozent der symptomatischen Kinder und 15,0 Prozent der asymptomatischen Kinder hochriskante Merkmale aufwiesen. Das bedeutet, dass das Ausbleiben von Symptomen kein zuverlässiger Weg ist, um einen gefährlichen Pfad auszuschließen.

Bei der Untersuchung der Kinder, die einen zweiten Eingriff benötigten, fanden die Forscher ein anderes Muster im Zusammenhang mit der Anatomie statt mit dem elektrischen Risiko. Rechtsseitige Pfade, die sich auf der rechten Seite des Herzens befinden, machten 60 Prozent dieser Folgeeingriffe aus. Diese hohe Rezidivrate auf der rechten Seite ist wahrscheinlich auf die technischen Herausforderungen zurückzuführen, die Werkzeuge in diesem spezifischen Bereich zu erreichen und zu stabilisieren, und nicht darauf, dass die Leitung selbst gefährlicher ist. Die Studie hebt hervor, dass die Schwierigkeit beim Entfernen einer Leitung und das Risiko, dass die Leitung einen plötzlichen Herzereignis verursacht, zwei getrennte Probleme sind. Eine Leitung kann schwer zu entfernen sein, weil sie an ihrem Standort liegt, aber dennoch elektrisch sicher sein, oder sie kann leicht zu entfernen sein, aber dennoch zu schnell Elektrizität leiten.

Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass die aktuelle Praxis, die Verwendung von intermittierender Präexzitation oder das Fehlen von Symptomen, um ein Kind von weiterer Risikobewertung freizugeben, unzureichend sein kann. Während eine intermittierende Leitung ein günstiges Zeichen ist, das die Wahrscheinlichkeit einer Gefahr senkt, eliminiert sie diese nicht. Ebenso kann ein Kind, das sich vollkommen gesund fühlt, immer noch einen Pfad beherbergen, der zu schneller Leitung fähig ist. Die Forscher betonen, dass Entscheidungen darüber, ob eine invasive elektrische Untersuchung durchgeführt werden soll, unter Berücksase des gesamten klinischen Kontextes getroffen werden müssen, einschließlich des Alters des Kindes, des spezifischen Musters der zusätzlichen Leitung und etwaiger assoziierter Herzerkrankungen, anstatt sich auf einen einzelnen Faktor zu verlassen. Dieser Ansatz stellt sicher, dass Kinder, die möglicherweise gefährdet sind, nicht übersehen werden, während gleichzeitig unnötige Eingriffe bei denen vermieden werden, die tatsächlich sicher sind.